心力衰竭的远程监测：离常规应用还有多远？

　　心力衰竭（heart failure，HF）是各种器质性心脏病的最终临床结局，HF患者常因症状加重而需反复入院治疗，因此HF管理面临诸多挑战。为了减少HF患者再入院率、提高生存率以及降低医疗成本，对HF患者进行积极主动、安全有效的院外管理非常重要。

　　一、多学科团队与家庭访视

　　由经验丰富的护士提供HF教育，营养学专家进行营养评估和指导，社会服务部门推进出院计划，心血管专家检查和简化药物治疗。荟萃分析发现，多学科团队可使死亡率降低25%，心力衰竭入院率降低26%。然而，由于医疗保健资源有限，不能提供如此集中的服务，难以广泛普及开展。

　　二、结构化电话支持系统

　　通过结构化电话交谈方式搜集患者信息，一旦出现任何病情恶化征象，医师将会直接对患者进行随访。该系统有助于对患者进行监测和自我护理管理，但其结果也存在不确定性。有研究发现该系统可能导致错误警报或者患者过早入院。

　　三、远程监测

　　远程监测通过电话线路、宽带、卫星或无线网络等技术，传输患者的血压、体重、心电图或血氧饱和度等。远程监测可能更早发现HF恶化，采取更为及时、有效的干预。但两项大规模随机对照试验（TELE-HF和TIM-HF）却对广泛使用远程监测提出警告。该研究表明，在全因再入院率和死亡率方面，远程监测并无显著获益。因此2012 ESC心衰指南建议：无创监测的最优方法不明，至今完成的研究结果不一致，目前还不支持指南推荐。

　　四、植入式装置

　　植入式装置包括永久性心脏起搏器、ICD或CRT。该装置除了能监测心律失常、心率变异性、患者活动能力、电极是否恰当等，还能测定腔内阻抗，阻抗降低可反映肺血管充血增加，敏感性明显优于体重变化。所有数据均为自动获取，对患者依从性的要求较低，但这种监测对HF患者预后的影响尚不明确。EVOLVO研究发现植入ICD或CRTD的HF患者，远程监测降低急诊次数，提高医疗资源的效率，改善患者生活质量。

　　五、植入式血液动力学监测装置

　　1.右心室压力感受器装置（Chronical，Medtronic），可持续监测心率、体温和右室收缩压和舒张压，以及ePAD（最大右室dP/dT的右室压）（ePAD与肺动脉舒张压相关，接近左室充盈压）。然而，在COMPASS-HF试验发现Chronical并不能降低HF事件。2.直接测定左房压力的装置（HeartPOD， St.Jude Medical），其传感器导线经穿间隔置于左心房内。HOMEOSTASIS试验发现HeartPOD可降低急性失代偿或死亡的风险。3.肺动脉压力传感装置（CardioMEMS）通过右心导管置于肺动脉，可提供更准确的肺动脉压力评估。CHAMPION试验证实CardioMEM可降低HF患者再入院率。2012年ESC心衰指南推荐：缺乏足够证据证实植入式监测装置能改善预后，普遍适用性不明确，不推荐广泛应用。

　　总之，由于医疗水平、地域和经济等限制，HF患者的远程监测在短时间内还难以广泛普及开展。技术的不断进步使未来开发更为先进的远程监测技术成为可能。HF的家庭监测是否能够在更广泛的患者群中充分体现其改善生活质量、心功能状态以及预后，并降低卫生保健费用的潜力，让我们拭目以待。