心房颤动的临床研究进展

　　一、心房颤动发病率

　　心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其防治是心脏病领域21世纪的难点和挑战。房颤在普通人群的发病率约0.8％。随着人类寿逐渐延长，全球老龄化加快，发病率逐年升高。50岁以上的人群发病率为0.5％，80岁以上人群可达6％，甚至高达10％。在美国近220万人患有阵发性或持续性房颤。Framingham研究：50－59岁为0.5％，60－69岁为1.8％，70－79岁为4.8％，80－89岁为8.8％。

　　二、房颤的主要危害

　　1.房颤人群死亡率是窦性心律患者的2倍。

　　2.血管栓塞：房颤时左房血栓脱落造成血管栓塞的风险是正常人群6－16倍（脑卒中等），85％的周围血管栓塞与房颤有关，年龄超过80岁的缺血性脑卒中36％与房颤有关。

　　3.心功能降低（房颤可导致心动过速性心肌病）。

　　4.症状影响患者生活质量。

　　三、房颤的病因和分类

　　1.房颤的病因

　　⑴心血管系统疾病。

　　⑵高血压性心脏病。

　　⑶缺血性心脏病（如AP、AMI、二尖瓣反流）。

　　⑷心脏瓣膜病变（如风湿性心脏病等）。

　　⑸心肌病。

　　⑹窦房结病变。

　　⑺心脏外科手术，尤其是CABG术后。

　　⑻先天性心脏病（如WPW、SVT、房缺等）。

　　⑼非心源性疾病。

　　⑽肺部疾病（如COPD、肺炎、肺栓塞等）。

　　⑾甲状腺机能亢进。

　　⑿中毒、代谢性疾病：酒精中毒、长期过量饮用咖啡、电解质紊乱、糖尿病等。

　　⒀外科手术（如胸部手术）。

　　⒁孤立性房颤（loneoridiopathic）:10％-30％为中青年患者，由于自主神经功能紊乱而致。

　　⒂家族性房颤。

　　2.房颤的分类

　　⑴初发性房颤（Primary）:初次发作。

　　⑵阵发性房颤（Paroxysmal）:持续时间一般小于48h，也有持续到7天或以上者，能自动转为窦性心律。

　　⑶持续性房颤（Persistent）:不能自动转为窦律，但经过药物或其它方法治疗能转为窦律。

　　⑷永久性（Permanent）:无法转回窦律，即使偶尔恢复窦律也很快转为房颤。

　　四、房颤的治疗进展

　　1.病因治疗和避免诱因

　　2.抗凝治疗药物进展

　　房颤是发生脑卒中的独立危险因素。阵发性房颤患者脑卒中的发生率与持续性房颤相同。缺血性脑卒中是房颤患者病死率增加的主要原因。抗凝治疗能有效降低血栓栓塞的发生率。已有的临床研究分析表明：华法林抗凝治疗能使缺血性脑卒中发生率下降68％，病死率下降33％，复合终点事件发生率下降48％。

　　华法林应用现状华法林可使缺血性脑卒中的相对危险性降低68％。脑卒中高危的患者须服用，应用华法林时国际标准化比值（INR）应维持在2－3之间。由于医生及患者对出血风险的担心，频繁监测INR降低了患者的依从性，临床上华法林应用严重不足，INR达标率更加有限。ACCP8推荐华法林的初始剂量为5－10mg，随后根据INR调整剂量，首次服用华法林后2－3天查INR，对于INR稳定者至少4w查一次。

　　新型抗凝药华法林由于其治疗窗口狭窄、容易引起出血

　　治疗过程需频繁监测INR来调整剂量，致其使用不便，患者依从性差，即便在美国、英国、加拿大和日本等发达国家，房颤患者华法林的应用率也不足40％。理想的抗凝药物应该满足快速起效、有效抗栓、治疗窗口宽、无需频繁监测或不必监测凝血功能，并可以避免传统抗凝药物易导致的出血并发症等条件。目前正研究的新型抗凝药物涉及凝血瀑布中的许多环节，最重要的两个治疗靶点是Ⅱa因子和Ⅹa因子。研究表明，直接凝血酶抑制药和Ⅹa因子抑制剂已显示了良好的抗凝效应和安全性，且服用方便、无需常规监测，有望取代华法林成为未来抗凝治疗的主流药物。这其中包括西美加群（ximelagatran）（已撤市）、达比加群酯（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）以及阿哌沙班（apixaban）等。

　　推荐CHADS2评分，提高抗凝药使用率在临床实践中评分工具的简单实用可能更为重要，故较倾向于根据美国指南使用CHADS2评分。