血栓栓塞围术期抗凝药物的使用

　　背景

　　在美国，患者围术期管理的抗凝血剂和/或抗血小板药物的处方问题对每年影响到约25万患者的护理构成了挑战。今年二月，美国胸科医学院内科医生公布了最新的临床指南，以协助内科医生处理相关问题。该指南及第九版ACCP抗栓指南上相关文献对血栓栓塞患者的预防、诊断和治疗都是有帮助的。

　　结论

　　考虑到手术中出血风险的情况，围术期抗凝管理应建立在患者静脉血栓栓塞（VTE）风险评估的基础上。

　　目前还没有验证模型将维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者发展到基于围术期血栓形成和出血风险的群体分层。指南建议，通过一种模型鉴定VTE年风险大于10%为高风险，VTE年风险低于5%为低风险；同时也应认识到考虑个别患者可能比这种分层更重要。

　　随着香豆素和抗血小板药物限制的使用，必须考虑到动脉血栓形成和VTE的潜在风险，与特定手术相关的术后VTE风险和抗血栓治疗中断的血栓风险并不等同。

　　在围术期使用抗凝血剂/抗血栓药物时，伴有较高出血风险的手术包括有：泌尿系统手术；心脏起搏器安置术和心律转复除颤器植入术；内镜息肉切除术（尤其是大型无柄息肉）；肝、肾、脾等大血管器官手术；肠切除术、心脏外科手术和主要的组织损伤手术（关节置换、癌症手术和重建手术等）；颅内/脊椎手术。

　　尽管不是随机试验评估，为了优化患者预后，推荐使用围术期抗凝药物的标准化方法。这些建议包括术前至少7天的围术期风险评估；患者和护理者的教育程度；优化依从性的服药日历；中断VKA治疗患者术前1天的国际标准化比值（INR）测量；恢复抗凝血剂前术后止血的日常评估。

　　治疗

　　当术前必须中断VKA治疗时，建议保持5天间隔期。在术后12-24小时充分止血后可恢复VKA。

　　对于机械瓣膜、心房颤动和/或曾罹患VTE的血栓高风险患者，建议使用围术期搭桥抗凝药物。

　　为确定对于VTE复发风险为5%-10%/年的患者是否实施搭桥抗凝药物，应使用风险与效益评估。这一评估必须纳入围术期出血的手术风险。

　　每年VTE复发风险低于5%的患者，不建议使用搭桥抗凝药物。

　　接受小型牙科手术的出血风险一般且长期VKA治疗的患者，VKA可能需要持续整个围术期，同时进行止血剂药物治疗以预防出血；或者VKA可以在术前维持2-3天并在术后恢复。

　　接受微型皮肤病手术和白内障手术的患者，正在进行的VKA治疗应该持续整个围术期。

　　静脉注射普通肝素抗凝的搭桥患者，术前4-6小时应停止肝素注射。皮下注射低分子量肝素的患者，应在术前24小时接受最后一次的术前剂量注射。对于需要止血的出血风险高的手术，术后48-72小时之后才能恢复低分子量肝素注射；对于出血风险性较低的手术，术后24小时可以恢复注射。

　　因心血管二次预防正在服用阿司匹林的患者，考虑到小型牙科手术、微型皮肤病手术或白内障手术，围术期应继续服用阿司匹林。

　　情况允许时，建议相关手术在冠状动脉支架裸金属植入术后至少推迟6周；而在药物涂层支架植入术后，至少推迟6个月。如果不能实现手术推迟，则建议围术期继续使用双重抗血小板药物。这些患者围术期出血可能性会增加，必须密切监控。

　　服用阿司匹林以及心血管事件中高度风险的患者，整个围术期应该继续服用阿司匹林，以降低围术期心血管风险。

　　要求冠状动脉搭桥术（CABG）的冠心病患者整个围术期应继续服用阿司匹林。要求CABG而有过双联抗血小板疗法历史的患者，术前5天应停止服用氯吡格雷，而阿司匹林应继续服用。

（责任编辑：林晓）