冠心病与心律衰竭

　　冠心病的心力衰竭，多发生在心绞痛、心肌梗塞时，或发生于心律失常之后;也可由隐性冠心病发展而来。有时心力衰竭是冠心病的主要表现，当出现心力衰竭时，才发现冠心病的存在。

　　患冠心病时，由于心肌缺血使心脏收缩功能减退;以往曾发生过心肌梗塞而丧失了大量的心脏功能;心肌梗塞遗留下来的心室壁瘤，使心室收缩不协调;冠心病引起的心动过缓、心动过速以

　　及心房颤动等，均可引起心力衰竭。另外，冠心病患者也可由心外因素，如各种原因造成的失血量过多，静脉输血或输液速度过快而诱发心力衰竭。

　　冠心病人的心力衰竭，一般先出现左心衰竭，进一步发展成右心衰竭，尔后形成全心衰竭。

　　病人先是感到呼吸困难，表现呼吸短促，呼吸时费力。呼吸困难的症状是由轻到重逐渐发展的。刚开始时，感到乏力，自觉体力下降，对以往能轻松完成的体力活动，现在做起来感到吃力，发生心悸、气促，甚至不能胜任。以后在做轻的体力活动时也感到气力不足，出现气喘。阵发性夜间呼吸困难，是左心衰竭的一种特征性表现。在白天无明显感觉，睡眠后一两个小时即发病，轻者因胸闷感到呼吸困难被憋醒，促使患者坐起来呼吸才感到舒适;有时坐起来即出现频发的咳嗽或哮喘样呼吸，并咳出泡沫样痰，过10多分钟之后开始逐渐缓解，也可长达半小时以上才缓解，之后才能再次入睡。有的患者一夜可被憋醒数次，持久不能入睡。之所以会出现以上现象，是由于睡眠后迷走神经兴奋性增强，使冠状动脉收缩，减少了对心肌的供血所致。另外，睡眠时身体平卧。体内的血液重新分布，下肢的血液减少，肺部的血液增多，加重了肺瘀血。同时，平卧时肺活量也相应减少。所以，清醒后坐起来能缓解。如将枕头垫高或采取半卧位睡觉，这一现象可减轻。如果肺瘀血进一步发展，患者即使坐起来也不能缓解。说明已经发展为肺水肿。

　　端坐呼吸是左心衰竭的严重表现。持续坐位，由于重力的关系，可减少回心血量，减轻肺内瘀血，改善呼吸。如心功能改善，肺瘀血减轻，患者即可平卧入睡。有时因肺瘀血严重，往往合并支气管粘膜充血，咳嗽时小血管破裂，可出现咯血现象。此时患者除了有冠心病的体征外，还会出现左心室扩大、发绀、心率快，并可听到舒张早期奔马律，双肺底部可听到湿性罗音及哮呜音。

　　病人的右心衰竭是从左心衰竭发展而来。右心衰竭时，由于内脏瘀血，可引起内脏功能性改变，如消化道瘀血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐;肾瘀血可引起肾功能减退;肝瘀血可使肝肿大，肝功能损害，进而发展为心源性肝硬化。

　　肝脏肿大是右心衰竭的早期体征，可发生在下肢出现水肿之前。肝区出现痛感，但压痛不明显，肝功能可有不同程度的损害。

　　颈静脉充盈，也叫颈静脉怒张，是体静脉压的反应，也是右心衰竭的重要体征。在坐位或半卧位时都能看到颈静脉充盈，而且右侧比左侧明显。如果用手掌持续按压肝脏半分钟，则颈静脉充盈会更加明显，称为肝颈返流征阳性，是诊断右心衰竭的重要依据。

　　病人出现水肿，多是从轻到重逐渐发展的。如果皮下组织聚集较多的水分，即可出观凹陷性水肿。说明水分已超过原来体重的10%。水肿多发生在身体的下垂部位，如双侧腿脚踝部、胫前内侧等。卧床的病人，大腿内侧和骶部明显。严重时可发展为全身性水肿，并出现胸水或腹水等。

　　病人出现右心扩大，心尖部位可听到舒张早期奔马律及功能性三尖瓣收缩性杂音。

　　如果拍一张X胸片，则可发现由于肺动脉、肺静脉压升高，肺血管扩张，在胸片上显示肺门阴影扩大，密度增加，肺纹理加深;由于瘀血、水肿、渗出，肺视野出现云雾状阴影，开始在肺门附近，之后则发展为扇形向周围扩大，并出现胸腔积液。

（实习编辑：吴伟棋）