危重风湿性心脏瓣膜病的外科治疗

　　临床资料：参照朱家麟等危重瓣膜病诊断标准，入选本组病人共49例其中男22例，女27例;年龄26-61岁，平均年龄41.9岁。二尖瓣狭窄(MS)并关闭不全13例，主动脉瓣狭窄(AS)并关闭不全(AI)5例，MS+MS+AI 31例，其中43例合并三尖瓣功能性关闭不全(TI)，6例为器质性关闭不全，病程11~42年。心胸比0.72~0.92，均合并有房颤。心功能Ⅲ级13例，心功能Ⅳ级36例。

　　方法

　　1.术前给以强心利尿等改善心功能，输血、白蛋白等改善营养，治疗21-65天。有3例病人入院48小时内急性心功能不全急诊手术。

　　2.全组49例病人均在全麻、低温、体外循环下实行手术，心肌保护前12例采用4℃冷晶体停跳液;后37例采用1：4含钾机血停跳液持续灌注，心肌表面冰屑降温。二尖瓣替换采用2-0prolene线连续缝合法，保留后瓣及瓣下结构。主动脉瓣替换采用主动脉根部斜切口，缝合采用间断式缝合法。三尖瓣关闭不全者行Devega环缩术或kay环缩术。

　　结果 本组49例病人术后早期死亡10例。其中6例死于术后低心排综合症，2例因室颤治疗无效死亡;1例死于肾功能衰竭;1例死于颅内出血;总死亡率20.41%。

　　长期生存39例。随访时间6月-12年。随访率100%。1例术后3年死于颅内出血。1例术后1年2个月心内膜炎死亡;1例术后1年6个月脑栓塞遗留右侧肢体活动障碍;1例术后3年机械瓣卡瓣死亡;1例术后2年脑出血遗留癫痫。随访5年已上生存率86.92%。同期进行三尖瓣环缩的病人，随访发现有10例有轻度的关闭不全，5例有中度以上的关闭不全，需强心利尿治疗。

　　结论

　　1. 围手术期处理

　　危重风湿性心瓣膜病体循环及肺循环系统长期高压、淤血，发生肺、肝、肾等主要脏器的功能障碍;由于胃肠系统粘膜长期淤血，引起消化吸收功能低下，病人伴有心脏恶液质。因此术前应加强心功能支持，甚至静脉滴注正性肌力药物，术前改善病人的心功能状况，输入血浆、新鲜血液、白蛋白等，纠正病人的低蛋白血症与贫血;进行肺功能锻炼。一般待心衰纠正、营养状态改善后，选择适应的手术时机，以提高手术疗效。术中心肌保护采用含钾机血停跳液持续灌注，保证了心肌的氧供与能量代谢，避免心肌再灌注损伤。术后严重的低心排，除正性肌力药物外，早期采用主动脉内球囊反搏、左心转流可提高左心功能;肾功能不全的病人早期行腹膜透析或床旁血液透析;气管插管不能经口进食病人及早通过鼻饲补充营养或静脉营养，有利病人的恢复。

　　2. 膜病变的处理

　　风湿性心脏瓣膜病有相当一部分病人发生三尖瓣功能性关闭不全，影响术后心功能及长期生存率，因此，应该采取积极的手术处理方法，在替换二尖瓣、主动脉瓣的同时，即对三尖瓣轻度以上功能性关闭不全，也作瓣环环缩术。避免术后早期病变加重，发生右心衰竭。

　　3. 加强术后随防与处理

　　危重风湿性心脏瓣膜病手术后心功能恢复不良是死亡的主要原因之一。根据观察，由心衰竭的表现为体循环静脉系淤血、颈静脉怒张、肝脾肿大，严重者出现下肢浮肿。药物只能短暂缓解，再手术并发症及死亡率高。因此，术后病人必须定期随访，做多普勒超声心动图，及早发现三尖瓣关闭不全，及时治疗。

　　4. 本组病人术后早期并发症，按其发生频率依次为低心排综合症、室性心律失常、肾功能衰竭等。术后应用正性肌力药物和扩张血管药物治疗低心排综合症;纠正低血钾等电解质紊乱，纠正室性心律失常;肾功能衰竭病人及早行腹膜透析或床旁血液透析。

　　5. 后期并发症主要是脑出血、脑栓塞、机械瓣卡瓣、三尖瓣功能性关闭不全等。防止脑出血和脑栓塞的关键是指导病人服用抗凝药，同时要做好随访工作，定期化验凝血酶原时间和国际标准比值调整抗凝药的应用。本组病例中有1例病人术后2年出现癫痫，仍与抗凝过量导致脑出血有关。

（实习编辑：吴伟棋）