遵循循证医学原则合理应用降脂药物

　　三、NCEP ATP III最新报告

　　本世纪初相继公布的大型临床试验(HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、AS-COT-LLA、PROVE

　　IT-TIMI22)，提出了极高危的概念和更为积极的降脂目标。极高危即指心血管病(CVD)危险性极高病人。这些对象包括明确的CVD加上：(1)多种主要危险因素(尤其是糖尿病);(2)严重并且控制较差的危险因素(尤其继续吸烟);(3)代谢综合征的多种危险因素(尤其是

　　TG≥200 mg/dl加上non-HDL-C≥130

　　mg/dl并且低HDL-C<40mg/dl);(4)急性冠脉综合征的病人。对于列为极高危患者，ATP

　　III补充报告建议将LDL-C降低<70md/dl作为可选择目标。ATP

　　III补充报告还建议，对于中度高危病人，目标LDL-C<100mg/dl可作为一种治疗选择，LDL-C水平在100～129mg/dl也可选择此目标;对于高危或中度高危病人使用降LDL-C药物治疗时，建议其治疗强度足以使LDL-C水平至少降低30%～40%。

　　四、降脂药物的选择

　　我国目前临床上应用的降脂药物主要有两类，即HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀)类与贝丁酸(贝特)类。他汀类主要降LDL-C，贝特类升高HDL-C和降TG作用优于他汀类(表1)。

　　鉴于降脂于预的首要目标是将LDL-C降至“指南”设定的目标水平或更低，只要LDL-C未达标而需用降脂药物时，应首选他汀类药物。尽管糖尿病和代谢综合征的血脂异常特征表现为TG和小LDL颗粒升高、HDL-C降低，但多数患者的LDL-C未达标，仍应选用他汀类药物。

　　LDL-C已在目标水平以下、HDL-C水平降低时，应选用吉非罗齐等贝特类药物。

　　对于“混合型”血脂异常，使用他汀类药物不能满意降脂时，可联合使用合理剂量的他汀与贝特类药物。

　　LDL-C≥190mg/dl时，应考虑家族性高胆固醇血症之可能，应对家族成员筛查，应选择他汀与其他类降脂药物联合使用。

　　表1 他汀与贝特类降脂的疗效

　　LDL-CHDL-CTG

　　他汀↓20%-60%↓5%-15%↓10%-40%

　　贝特↓10%-15%↓5%-20%↓20%-50%

　　五、血脂水平分类

　　ATP

　　III对血脂水平进行了分类(表2)。《中华心血管病》杂志1997年发表了我国血脂异常防治建议对血脂水平的分类(表3)。

　　表2 ATP III对血脂水平的分类

　　血脂水平(mg/dl)ATP III分类

　　LDL-C

　　<100理想

　　100—129接近或高于理想

　　130—159边缘升高

　　160—189升高

　　≥190非常高

　　TC

　　<200理想

　　200—239边缘升高

　　≥240繁荣昌盛高

　　HDL-C

　　<40降低

　　≥60高(理想)

　　ATP III将TG的正常范围定于<150mg/dl。

　　表3 中国血脂异常防治建议对血脂水平的分类

　　血脂水平(mg/dl)防治建议分类

　　TC

　　<200合适范围

　　201—210边缘升高

　　>220升高

　　LDL-C

　　<120合适范围

　　121—139边缘升高

　　>140升高

　　HDL-C

　　>40合适范围

　　<40减低

　　TG

　　<150合适范围

　　>150升高