对急性心肌梗死溶栓还是急诊介入疗法

　　据《第十届长城国际心脏病学会议论文集》载 新加坡心脏中心的Leng等报告，尽管接受溶栓治疗的病人，其90分钟的平均血管开通率(TIMI-2和TIMI-3级血流)为85%，但仅50%接受最有效的溶栓药物治疗的病人获得了对降低病死率有决定意义的TIMI-3级血流，而急诊PTCA和支架置入可产生较好的疗效。

　　在纳入395例病人、比较溶栓治疗和急诊PTCA的随机PAMI试验中，急诊PTCA操作成功率高达97%。接受血管成形术的病人，其住院病死率是2.6%，再梗死率是2.5%，并且没有病人需要接受冠状动脉搭桥术(CABG)。在“非低危病人”组(年龄大于70岁、前壁梗死、心率大于100次/分)，其结果更令人信服，血管成形术组和接受溶栓组的病死率分别是2%和10%。

　　在大样本病例和多家医院协作的GUSTO试验中，急诊PTCA优于溶栓治疗的假设再次接受了检验。GUSTO Ⅱb血管成形术的亚组研究分析了来自57个协作中心的1138例病人。这些病人在AMI起病后12小时内随机接受PTCA(565例)或接受组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)治疗(573例)。主要的评价终点是30天的总病死率、再梗死和非致命性致残性脑卒中发生率。终点事件的发生率在PTCA组和t-PA组分别是9.6%对13.7%(P=0.033)。然而，复合终点的3个组成部分间无显著性差异。而且，在6个月时，二组病人间的复合终点差异变小，在PTCA组和t-PA组分别为14.1%对16.1%(P=NS)。因此，该试验的结果提示，急诊PTCA稍微优于溶栓治疗，并主要局限于急性阶段。产生PAMI试验和GUSTO试验结果差异的原因在于，血管成形术的成功依赖于操作者的经验和时间的限制。PAMI试验的资料全部来自于经严格挑选的有较高急诊PTCA操作水平的中心，而GUSTO的资料有许多是来自于社区医院。

　　从这些试验结果报道以来，冠状动脉成形术已有了很大发展。即使更高危的病人，AMI后支架置入的成功率已显著提高，而其并发症的发生率却极低(在1%～2%的范围内)。急诊PTCA的结果依赖于病人从入院到球囊开始扩张的时间，最理想的时间应小于60分钟，这一点并非在每个心导管室都能做到，并且必须由有经验的医师来操作。

　　上述试验结果证明，由有经验的介入心脏病专家来进行PTCA操作时，急诊PTCA的效果要优于溶栓再灌注。但目前的问题是，对大多数AMI病人，急诊PTCA难以普及。在美国仅15%的医院能提供急诊PTCA治疗。如果病人在到达急诊室的90分钟内能接受冠脉介入治疗，并且医护人员又有较好的技术和成熟的经验，病人应该接受这种治疗。目前，大多数AMI病人仍然在接受溶栓治疗，而广大医护人员也正在努力从事于改进溶栓疗法及其辅助治疗。需要指出的是，在任何再灌注方式中，一个决定性的因素是把病死率控制在3%以内。

（实习编辑：吴伟棋）