冠心病男女有不同 女性也应重视

　　心血管病是当今威胁女性生命和健康的主要疾病。中国的女性死因排序中，因心脏病死亡已超过了脑卒中和肿瘤，成为首位死亡原因。多年以来，女性的心血管病的研究和预防工作一直受到相对的忽视。男性冠心病患者的病死率已呈下降趋势，但根据最近美国CDC的资料，在729，000例心脏性死亡者中，女性的猝死率从1989年的38%升至1999年的47%，女性在到达医院前猝死者多于男性（52%比42%）。虽然从总体上讲，男性猝死者较多，但女性的猝死发生率的逐渐升高的趋势值得关注。造成这一现象的主要原因是，早期的一些研究，包括一些临床试验的研究人群常常只包括男性，其结论却作为证据写入指南，用于指导男女两性人群的心血管病的临床诊治，而这些标准是否适合女性一直缺少系统的评价。在过去的一段时间内，人们对不同性别的冠心病的症状、病理生理、治疗、临床预后的认识发生了很大的转变。了解这些进展有助于临床医生的日常工作，积累经验，并开展相关的科研工作。

　　一、女性冠心病患者有何特点？

　　以往的观点认为，除老年女性外，各个年龄段的女性人群冠心病的发病率均低于同年龄段的男性人群。但有研究对这一问题作出了新的解释，即女性冠心病的发病率低是因为对女性的慢性冠性病或急性冠状动脉综合征（ACS）的漏诊率高。

　　女性冠心病患者被漏诊的原因包括两个方面。其一是女性冠心病患者的临床症状常不典型。慢性心绞痛女性患者心绞痛阈值变化范围个体差别大，患者的胸痛虽然持续时间较长，但程度较轻，且疼痛范围分布小。接受平板运动试验的女性患者的阳性率低于男性患者，冠心病外科研究组（Coronary Artery Surgery Study, CASS）研究还发现女性患者运动试验的假阳性率是男性的4.5倍。

　　对于急性冠状动脉综合征（ACS），男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多为背痛和大汗症状，而弥散性胸痛较少。男性 AMI患者多表现为压榨性胸痛，女性则主诉气短、极度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心。同时，无症状AMI和有症状AMI漏诊的患者中女性占较大的比例，根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南，正确诊断为AMI的女性患者比男性患者少40%。无症状或症状不典型AMI患者的预后与典型症状的AMI患者相似。

　　另一个原因是有心绞痛或胸痛症状的女性患者冠状动脉造影检查显示的冠状动脉异常率往往低于具有相同症状的男性患者。根据女性缺血性综合征评价研究（Women's Ischemic Syndrome Evaluation, WISE）的结果，有近60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据而接受冠状动脉造影的女性患者不存在有限制血流的冠状动脉的狭窄，早期的CASS研究的结果也类似。而WISE的亚组研究显示，所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声（IVUS）检查发现约80%冠状动脉存在斑块病变，并且大多数为多发性病灶。长期以来，冠状动脉造影一直被视为诊断冠心病的金标准。但其由于仅能观察冠状动脉的管腔大小存在一定的局限性，而IVUS检查则能发现血管壁的多发性粥样硬化病变。所以，当冠状动脉仅有轻度的病变而未出现明显的狭窄病变时，冠状动脉造影难以评估，这可能是造成女性冠心病患者漏诊的一个重要原因。另一个需要说明的问题是，若以冠状动脉造影作为确诊冠心病的证据，则可能会有很大的一部分女性患者被漏诊，若此时患者的运动试验为阳性则可能被误判为假阳性。因此，以冠状动脉造影作为诊断冠心病的方法不科学，女性负荷试验的假阳性率高的节律也需要重新审视。

　　因此，由于女性患者的症状不典型和冠状动脉造影中明显的阻塞性血管病变的发生率低，对女性冠心病的诊治存在互相矛盾的两个方面，一方面是对女性冠心病和ACS的误诊率高。Shaw等认为，用现行的根据典型症状来诊断冠心病的方法将造成65%的冠心病女性患者漏诊。另一方面是不适当的过度应用了冠状动脉造影。冠脉造影没有发现有明显冠脉病变的女性患者症状持续存在或恶化，检查发现这些症状仍为缺血引起，对生活质量的影响非常大，最重要的是，4～5年的随访发现，这些患者的心血管不良事件的发生率高。

　　二、如何解释缺血症状的性别差异？

　　传统观点对于心绞痛的解释是冠状动脉狭窄导致血流量和心肌耗氧量的不平衡。而近期的研究显示，非阻塞性但不稳定的小斑块破裂继发血栓形成是患者发生ACS最重要的机制。如前所述，冠状动脉造影未发现有明显阻塞性病变的女性患者通过IVUS发现有较多的冠状动脉斑块，这可能是这部分患者预后较差的原因之一；另外，这些斑块虽无血流动力学意义，但这些患者可在负荷试验中表现出缺血的证据，如ST段压低、心肌灌注缺损或心室壁运动异常，推测此时的心肌缺血可能由冠状动脉痉挛或微血管的内皮功能失调导致冠状动脉储备降低，也有可能为心肌代谢异常引起。女性微血管结构的损害与冠心病的关系较为密切。女性视网膜动脉的情况能够预测其预后，但未见男性有这种预测作用。内皮功能失调也有重要的作用，一项入选400例绝经后高血压女性患者的研究表明，经血流介导的血管舒张增加10%可使冠心病事件下降7.3倍。微冠状动脉的内皮功能失调心肌灌注异常，引起缺血症状，表现为胸痛的症状不严重，范围较广但持续时间长，不会导致大面积的心肌坏死，符合女性的缺血症状。也有研究证实女性的冠状动脉的储备能力低于男性。

　　一部分冠状动脉造影正常但持续有胸痛症状的女性患者找不到缺血的证据，可能没有心肌缺血，此时的胸痛只是患者的主观感觉。此时的胸痛有可能为精神方面的原因，如焦虑或惊恐发作使患者感到疼痛或其他感觉异常。

　　三、重视女性心脏病诊治的研究

　　女性心脏病的这些问题可归结于早期以男性为主的临床试验的结论却用于指导男女两性人群心血管病的临床诊治，忽视了各种心脏病的病理、生理的性别差异，以及男女的社会角色的不同对疾病诊治的影响，没有认识到男女患者临床表现的差异，某些标准可能不适合女性，不但导致了女性心脏病的预后较差，而且为社会带来了巨大的经济学问题。如在美国每年进行约 80万次心导管检查中，女性占 40%。但女性患者中可能有48%冠状动脉造影正常，这部分费用约为 2.8亿美元。这还未包括冠状动脉造影正常的女性患者症状持续并逐渐加重，并且在5年后可能发生心血管事件的费用。所以，采取适当的预防与诊断措施将有效降低女性冠心病患者给社会带来的负担。

　　因此，我们必须提高医生和公众对女性心脏病诊治的认识与关注。在临床实践中对女性心脏病的诊治和研究中需要注意以下几个问题：

　　（1）理解女性冠心病患者的症状描述的复杂性，不同性别可能存在不同的症状。在临床上应注意观察和积累女性缺血性心脏病的特点，以及与男性的差异，系统有序地对这种差异予以归纳总结，重视此方面的临床科研工作。

　　（2）避免有创检查的过度应用，根据国外和国内的资料，没有危险因素的绝经期前的女性患者冠脉造影发现有影响血液动力学的病变的可能性极低。注意综合评估患者的危险因素、临床表现和负荷试验结果，识别高危人群进行冠状动脉造影。

　　（3）对有明显症状、危险因素多但冠脉造影阴性的患者应加强随访，积极纠正危险因素，观察并积累此类人群的转归。

　　（4）积极开展相关的基础研究。

　　近几年，包括ACC、AHA等世界上几个大的心脏病学术组织普遍认识到目前的医疗实践对女性的关注非常不够，很多的妇女失去了极为重要的心脏病的诊治机会。中国人口众多，有自己的文化和特色，中国的临床医师和公众也应提高对这个问题的认识与关注，重视女性心脏病的防治。

（责任编辑：林晓）