化他汀降脂治疗能够降低心血管病

　　近年来调脂治疗越来越受到重视，国际上多项临床证据证实,调脂干预可降低冠心病(CHD)的发生风险，并成为冠心病二级预防的基础治疗。有研究发现传统的冠状动脉成形术(PCI)并没有比他汀类药物有明显的降低心血管风险的优势，而且现研究表明LDL-C降得越低越好、越快越好。阿斯利康制药有限公司开发的瑞舒伐他汀(rosuvastatin,产品为瑞舒伐他汀钙薄膜衣片,商品名可定)是他汀类药物家族的新成员，临床前实验和在全球进行的多项临床试验表明,瑞舒伐他汀具有比现有他汀类药物更强的调脂效果及相似的安全性。本文就上述几个方面复习一下强化他汀降脂治疗新进展。

　　一、胆固醇与心血管疾病

　　从1990-2002年冠心病是世界上最重要的死亡原因，同时冠心病是可以预防的疾病，有一项12万人的研究表明，我们至少可以找到一种可以改变的心血管危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病或高血脂等，戒烟、较好控制血糖(HbA1c)较困难，血压我们需要联合2-3种药物降压也比较困难，但血脂可能只需要一种药物就可以达到治疗目标，所以血脂控制对于预防心血管疾病非常重要。在有关冠心病发病最高的北欧及美国研究发现，血总胆固醇(TC)水平越高，冠心病发病越多。亚洲太平洋研究显示：只要血TC>160，冠心病死亡和非死亡心肌梗塞的发生明显增加。把亚洲人和白种人分开看，血TC越高，心血管事件发生越多。另外，有一项14个中心9万人参加的研究发现，不管哪种他汀类药物只要能有效降低血LDL-C，其冠心病下降23%，所有心血管疾病减少21%，总死亡降低12%，提示LDL-C的降低决定了他汀类最重要心血管事件的降低。

　　二.COURAGE研究与他汀类药物干预：

　　1977年经皮冠状动脉成形术(PCI)在临床使用以来，其与冠心病传统治疗药物的争论就一直没有停止过。1999年在新英格兰杂志上发表有关PCI与内科治疗药物的比较，结果发现：内科药物治疗组要好与PCI组，原因为PCI治疗组其LDL-C高，为120mg/dl，而内科治疗组LDL-C治疗后下降为60mg/d。但是这个试验有缺点，如果PCI组LDL-C也控制这么好的话，其冠心病治疗效果是否好于内科治疗组?COURAGE研究共入选2287例病情稳定的冠心病患者，冠状动脉造影显示近端有70%的狭窄，全部患者均按照强化降脂治疗，使LDL-C达到65-85mg，患者随机分为接受或不接受PCI治疗两组，随访4.6年，发现两组心血管近期和远期终点都没有差别。COURAGE研究的意义: ① 支持现行的ACC/AHA治疗指南，即对稳定性冠状动脉疾病(CAD)患者，可以安全地推迟实施经皮冠脉介入(PCI)治疗;开始并维持应用强化的多种药物治疗，即使是对于广泛的多支血管病变且运动诱发心肌缺血的患者亦是如此。② 对于绝大多数稳定性CAD患者,可以安全地首选最佳药物治疗和针对多个治疗靶点的强化治疗而不首先进行PCI，其中2/3的患者在长期随访中甚至可能不需首次血运重建治疗。

　　三、如何强化他汀降脂治疗：

　　1. LDL-C降的越低越好：

　　流行病和临床研究均表明：降低LDL-C1%，其冠心病降低1%，中风降低0.6%，心衰下降0.6%，提示治疗冠心病每1mg的LDL降低都是非常重要的。TNT初步研究显示：LDL-C治疗降低到64mg，结果发现LDL-C下降越低越好。今年发表的ASTEROID试验研究证明,当把低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降到 80 mg/dl以下时,血管超声检测发现,冠状动脉斑块体积缩小,并停止生长,降到60 mg/dl时,斑块体积出现缩小。由此提出,LDL-C水平降得越低,斑块缩小得越明显。该研究随访24个月时,管腔面积由6.16 mm2减小到 5.96 mm2,斑块面积由10.16 mm2减至5.81 mm2。

　　2. 他汀使用越早越好：

　　有一项普伐他汀研究显示;在出院前7天才用他汀药物，结果LDL-C差了35%，且风险进下降了16%，并没有LDL-C1%对应心血管风险相应的下降1%，原因是由于使用他汀药物太晚所致。最近有研究表明，在AMI开始2天内使用他汀等药物，可使风险减少88%。

　　3. 他汀使用越久越好：

　　他汀使用多久一直是大家比较关心的问题，现在对其使用多长时间没用一致的意见。有一项诺贝尔奖获得者参与的研究表明：从小有低LDL-C血症家族史的患者，LDL长期仅为38mg，其冠心病风险减少了88%，研究认为其冠心病低风险可能与长期LDL-C水平较低有关。另外有研究发现：如果急性心梗停用阿司匹林，其死亡增加82%，如果停用倍他乐克，死亡多96%，如果停用他汀药物，死亡多186%。如果中风停用他汀药物，死亡增加4.66倍。

　　4. 他汀使用越早越好：

　　对家族性高胆固醇血症的患者，LDL-C200-300mg之间，结果发现治疗越晚，颈动脉内膜中层厚度增加越明显，脑中风发生率也增高。

　　如何选用合适的他汀类药物也是值得我们讨论的，目前全世界LDL-C都控制的不是很理想。真正<70mg，只有38%，LDL-C小于70mg的更少，按此标准，光美国就有5700万患者未达标。原因是以前的他汀类药物不够有效，就算加大剂量也很难达标。把剂量加大，副作用风险增加，花费也增高，也未得到满意的降低LDL-C的效果。

　　四、瑞舒伐他汀(可定)-新一代的他汀类药物

　　主要药理作用有：可定抑制胆固醇合成酶系中的限速酶HMG-CoA还原酶;增加低密度脂蛋白(LDL)受体;抑制VLDL-C的合成;抗动脉粥样硬化等。与同类产品比较，可定不仅能降低LDL的含量，同时也可使有益于人体的HDL的含量增加工厂14%，从而可以使心血管的发病风险降低近50%。在降低LDL-C上，可定的效果要优于于辛伐他汀和普伐他汀;在治疗Ⅱa或Ⅱb型高脂血症病人时，可定的降低LDL-C和升高HDL-C的效果要优于阿伐他汀;在治疗杂合子家庭遗传高脂血症病人时，可定的效果要强于阿伐他汀。在安全性上，临床没有关察到可定对肝功能的影响，无明显转氨酶升高;肾功能不全的病人有需减少本药服药剂量。与辉罗公司的阿伐他丁 (Lipitor)及默克公司的斯伐他汀(Zocor)比较，10mg的可定能够降低LDL-C达60-70%，而40mg的阿伐他丁效果为40-50%，斯伐他汀为40%，同时可定还能升高HDL-C达14%，国内外普遍认为可定为最具有潜力的“他汀”类药物。

　　有一项他汀类药物降脂作用比较的临床试验，用药8周的结果显示：可定10mg(n=539)LDL-C达标率为80%，而阿托伐他汀10mg(n=529)达标率为63%(P<0.001)，阿托伐他汀20mg(n=925)LDL-C达标率为74%(P<0.01)。另有研究显示：可定10mg降低LDL-C46%，而阿托伐他汀从10mg递增到20mg、40mg，LDL-C分别降低37%(P<0.001)、43%和48%;辛伐他汀从10mg递增到20mg、40mg，LDL-C分别降低28%、35%和39%(P值均<0.001);普伐他汀从10mg递增到20mg、40mg，降低LDL-C分别为20%、24%和30%(P值均<0.001)。另外，该药有轻微升高高密度脂蛋白的作用，与胆固醇酰基转移酶(ACAT)抑制剂有协同作用，合用后可降低血浆中胆固醇及甘油三酯的水平。

　　本品与血浆蛋白呈可逆性结合，结合率为88%。稳态分布容积为134L。经肝脏代谢为活性减半的N一去甲基化物和活性与原型相当的内酯化物。90%经胆汁排泄，10%经尿排泄。不良反应可定的不良反应主要有咽炎(12.2%)、头痛(6.6%)、流感样症状(5_3%)和肌肉痛(5.1%)。与其他的他汀类药物相比，本品的肌病发生率较低，且尚未发现因横纹肌融解而致死的病例。

　　总之，有关可定降低心血管风险的机制以及可能存在的潜在副作用尚需要我们进一步研究，但有理由相信它是一种非常有前途的他汀类降糖药物，必将会在强化降脂减低心血管风险方面发挥重要作用。

（责任编辑：简丽妍 实习编辑：道志梅）