冠状动脉介入治疗的基本知识

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。

　　二、冠状动脉病变的形态学分类

　　1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。

　　表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型

　　病变特征 A型病变 B型病变 C型病变
　　病变范围 局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm
　　病变形态 同心性 偏心性 ————
　　是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲
　　是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 严重成角（＞90。）
　　病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ————
　　钙化程度 无或轻度 中重度 ————
　　闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月
　　病变部位 非开口部 开口部 ————
　　分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支
　　血栓形成 无 有 ————
　　静脉旁路移植血管 —— ——- 脆性退行性病变
　　成功率 ＞85% 60%-85% ＜60%
　　危险性 低 中等 高

　　近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。
　　

　　表2 病变的危险度分级

　　低危险 中危险 高危险
　　孤立性短病变（＜10mm） 管状病变（10-20mm） 弥漫性病变（＞20mm）
　　对成性病变 偏心病变 瘤样扩张
　　非成角病变 中度成角（＞45。 但＜90。） 重度成角（＞90。）
　　近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲
　　管壁光滑 管壁不光滑
　　非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝
　　非开口病变 开口病变 左主干病变
　　未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支
　　不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变

　　三、心肌梗死溶栓试验血流分级

　　即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。

　　TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
　　TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。
　　TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
　　TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。

　　四、完全血运重建和不完全血运重建

　　完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于＞50%狭窄的所有≥2．0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1．5mm以上的冠状动脉存在＞50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。

　　血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。

　　进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。

　　此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。

　　五、"支架样"结果

　　是指单纯球囊扩张后残余狭窄〈20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备（CFR）或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）有助于结果的判定。正常的CFR应＞2.5。FFR应＞0．85～0．90。有一些研究表明：球囊扩张后取得"支架样" 结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。 

(实习编辑：莫雅贞)