急性心肌损伤与生化标志物

　　急性心肌损伤极为常见，包括各种急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和心肌炎等。1979年世界卫生组织（WHO）提出急性心肌梗死（AMI）的诊断标准：（1）典型持续胸痛史；（2）典型心电图改变，包括ST段抬高和Q波出现；（3）心肌酶的变化。三项中两项以上阳性，即可诊断为急性心肌梗死。

　　临床观察发现，有些急性心梗没有典型临床症状，而且单一心电图敏感性较差，即便连续观察，阳性率至多达70％-80％。这就是说，有20％-30％必须依靠心肌酶诊断。即便是心电图阳性的病例，也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性，观察疾病的演变、疗效和预后。因为心肌损伤生化标志物能更准确地提供病情和预后信息。

　　自1954年首先将测定天门冬氨酸转氨酶（AST）应用于诊断急性心梗以来，人们一直在寻找好的心肌损伤生化标志物。目前一致认为：肌红蛋白（Mb）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）亚型是急性心梗早期标志物，肌钙蛋白（cTnT和cTnI）是心肌损伤的特异标志物。

　　传统心肌酶谱

　　天门冬氨酸转氨酶（AsT） 也叫谷草转氨酶（GOT），广泛存在于人体各组织，敏感性不高，特异性较差，已不主张用于急性心梗诊断。

　　乳酸脱氢酶（LD）及其同功酶广泛存在于人体组织中，单纯用LD升高诊断心肌损伤特异性只有53％；测定其同功酶及比例，可提高特异性和敏感性。因LD出现较迟，学者主张不作为急性心梗常规检测项目。如果其他标志物测定己能明确诊断，就不应再测这一指标。

　　肌酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）存在于需要大量供能的组织，如肌肉、大脑、肾脏等。肌酸激酶由M和B两个亚型组成，其同功酶有CK-MM、CK-MB、CK-BB数种。心肌中CK-MB占总CK的15％-25％，比其它组织多得多，所以测CK-MB能反映心肌损伤情况。肌酸激酶及其同功酶是目前世界上应用最广的心肌损伤指标，对诊断急性心梗贡献卓著。其优点是既可较早诊断急性心梗，又可估算梗死范围和再梗死，还可观察溶栓效果，快速、经济；其缺点是特异性较差，对心肌微小损伤不敏感。

　　新的心肌损伤标志物

　　肌钙蛋白存在于各种横纹肌肌浆细胞中，心肌中更多。1965年发现含抑制因子的部分称肌钙蛋白I（TnI），和原肌球蛋白结合部分称肌钙蛋白T（TnT）。肌钙蛋白是调节心肌收缩的重要物质，急性心梗时细胞坏死，肌钙蛋白不断释放入血。正常人血清测不到肌钙蛋白，当急性心梗发生后4-8小时血清中即可高于诊断值，持续4-14天或更长。怀疑急性心梗的病人，在入院后3、6、9小时各测一次血清肌钙蛋白，如为（+）即可肯定诊断，如为（-）即可排除诊断。

　　血清肌钙蛋白T（cTnT） 随急性心梗发生时间敏感性逐步提高，至6小时敏感性可达90％以上，持续时间可达5天以上，可较好地观察溶栓再通情况，了解梗死面积。

　　血清肌钙蛋白I（cTnI） 急性心梗后4-6小时即可释放入血，达诊断决定值，持续3～7天。诊断急性心梗敏感性高达97％，特异性98％，预测值为99．8％。特别应该指出的是，肌钙蛋白I可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤，如不稳定性心绞痛和非Q波性心梗，后两者都属高危情况，及时确诊有助于早期抢救。

　　缺点：损伤发生6小时内敏感性较低。

　　肌红蛋白（Mb）是最早出现的可测心肌损伤标志物。急性心梗发生后0．5-2小时血中即升高，6-9小时达高峰，24-36小时恢复正常。其预测值达100％。如胸痛发作2-12小时内测肌红蛋白（一），即可排除急性心梗。由于其消退快，还是判断再梗死的良好指标。

　　缺点：窗口期太短，特异性略差。

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（实习编辑：范立明）