搭桥还是支架？标准说了算

　　北京大学人民医院心脏中心   胡大一

　　2009年年初，由美国心血管方面颇具权威和影响力的六大学会联合发起，19名代表冠心病介入专家、心外科专家、公共卫生、卫生经济学、医疗保险和公共卫生计划官员讨论制定的《冠状动脉血管重建的适宜规范使用标准》（以下简称《标准》）被公布。

　　该《标准》具有充分的代表性，避免了介入专家或搭桥专家自说自话。它不同于以往的指南。指南过于原则，《标准》具有明确的可操作性。它从医生可能遇到的临床180种情况中选出73种，根据每一具体患者的血管病变部位与特征，临床症状的轻重缓急，是否充分使用了抗心绞痛药物和无创伤检查评估未来风险程度，来确定患者是否需要药物治疗之外的血管重建手术。如需要，进一步确定应做支架治疗还是搭桥?

　　《标准》指出，冠状动脉左主干的病变所致狭窄，无论一个血管还是多个血管病变，无论有无糖尿病、心功能受损，搭桥都为适宜技术，而支架不适宜。

　　冠状动脉左主干就像一棵大树的树干与主干，一旦闭塞，大面积的心肌会失去血液供应，很快致命。我们人体胸壁后方走行的有两条动脉——左乳和右乳内动脉，它们与冠状动脉及供应脑的动脉不同，很难发生动脉粥样硬化和血栓。如果用这两条动脉进行冠状动脉左主干搭桥，10年后90%以上的血管依然开通。如果在左主干放上药物支架（国内几乎都在使用这种支架），有中、远期血栓风险。一旦发生血栓，后果常为猝死。

　　为了预防药物支架内的血栓，接受支架治疗的患者需长期用两种预防血栓的药物——阿司匹林和氯吡格雷，这使患者又处在一种出血危险性增高的境地。一位左主干放了药物支架的患者在办出院手续时，还未走出医院大门就猝死在院内。另一左主干接受药物支架治疗的患者因需胆囊手术，外科医生担心腹部手术出血，停用了阿司匹林和氯吡格雷，结果患者猝死。

　　搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技术非常成熟。这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术至今在我国没有充分推广，应好好反思其中的深层原因。

　　有的医生对患者与家属说：“左主干既可搭桥也可做支架。搭桥要开胸，支架不开胸，你们可以选择。”这是在误导患者与公众。我支持拥护《标准》——左主干病变应搭桥，不应做支架。

　　我去一些西部和东北地区讲《标准》，那里的医生说：“我们当地外科搭桥做得不好，但北京、上海等众多外科医生搭桥技术很好，可左主干病变患者也在大量接受支架，而没有搭桥。”

　　美国权威的专科学会通过发表新的、系列研究，提出恰当使用该项技术的建议；临床、社保等各方面的专家坐到一起，共同商讨如何引导医生恰如其分地使用技术，而不是盲目应用或滥用。为什么像欧美这样市场化经济非常发达的国家始终留有余地？因为他们怕出事后无法面对公众。

　　保护公众健康与患者利益是医生的首要职责，要告诉公众与患者真实的信息。

（实习编辑：李杏）