强化降脂 “谁”唱主角？

　　人类认识冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已有一百多年的历史。随着研究的深入，发现它是一种多危险因素所致的慢性疾病，最主要的致病性危险因素包括糖尿病、高脂血症、高血压和吸烟。

　　瑞舒伐他汀――

　　强化药物多了一种药物选择

　　高度一致的临床试验证据表明，高危患者需强化降脂，把低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降得更低、更好。

　　在我国，继洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀之后，瑞舒伐他汀即将上市。

　　国内外的研究已证明，瑞舒伐他汀降LDL-C作用强，因而可能是提高降脂达标率的一个新的他汀。它的上市对强化降脂的高危或极高危患者提供了一个新的选择。

　　基于遵循指南、推行降脂达标策略，对广大患者，应开始时选择10mg/d的剂量，不宜盲目用大剂量。

　　我们也期待瑞舒伐他汀对预后终点影响的临床试验的结果公布，并且逐步积累在我国临床实践中应用瑞舒伐他汀的疗效和安全性的资料。

　　引言

　　人类认识冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)已有一百多年的历史。随着研究的深入，发现它是一种多危险因素所致的慢性疾病，最主要的致病性危险因素包括糖尿病、高脂血症、高血压和吸烟。在认识的过程中学者们也发现，这些危险因素很多都是可逆转的，也就是说在纠正了上述危险因素后，冠心病的发生和发展也可得到缓解甚至逆转。其中尤以血脂代谢异常最为明显。从最早的Framingham研究后的近30余年来，一系列大规模临床试验证实，高胆固醇尤其是LDL-C是冠心病的重要危险因素，药物调脂治疗是冠心病一级和二级预防的有效措施。

　　1、直击CHD

　　从Framingham心脏研究前瞻性地证实血浆胆固醇是冠心病发病的最重要危险因素开始(20世纪60年代起),许多国家即开始了一系列旨在降低总胆固醇(TC)以期降低冠心病发生率及死亡率的临床干预试验。主要通过控制饮食和/或药物对冠心病的危险因素的干预，对冠心病的一级预防和二级预防进行了研究。他汀类药物登上历史舞台后，一系列的临床研究显示，他汀有着强势的降血脂、预防冠心病的发生、演变、进展及降低总死亡率的能力。

　　北欧辛伐他汀生存研究(4S)是首次以调脂治疗控制单一因素的二级临床试验，它的发表揭开了调脂药物预防动脉粥样硬化及血管事件研究的崭新一页，入选4444名冠心病合并高胆固醇血症患者(平均水平为6.75mmol/L，LDL-C平均水平为4.87mmol/L)，应用辛伐他汀20~40mg/d治疗，使TC、LDL-C与TG分别下降25%、35%与10%,HDL-C上升8%,使冠心病死亡危险降低42%，所有心血管病死亡危险降低35%，全因死亡危险降低30%1。

　　而针对正常平均胆固醇水平的冠心病患者进行的冠心病事件复发研究(CARE)提示，普伐他汀(40mg/d)可以明显降低血TC、LDL-C、TG和升高HDL，治疗组致死性冠心病事件与非致死性心肌梗死较对照组有明显降低,脑血管意外事件有明显的减少2。

　　2、无CHD的高胆固醇患者

　　在冠心病患者中，积极的降脂治疗可以明显改善冠心病的演变和进展，降低总死亡率。而在无冠心病的患者中，他汀类药物同样显示出良好的心血管保护作用。其中有两个著名的试验证实了这一点。在无冠心病的高胆固醇患者中进行的WOSCOPS研究结果表明，普伐他汀(40mg/d)治疗组血TC下降20%，LDL-C下降26%，HDL-C升高5%。与对照组相比，冠心病事件的相对危险性减低31%，心血管病总死亡率降低32%，全因总死亡率降低22%3。AFCAPS/TexCAPS研究则是针对无冠心病的正常胆固醇和轻度升高的胆固醇患者，结果发现洛伐他汀(20mg/d)治疗组血LDL-C下降25%，TG下降15%，而HDL-C上升6%。与对照组相比，试验组的主要复合终点事件发生率下降了37%，致死性或非致死性心肌梗死发生率下降了40%，不稳定型心绞痛发生率降低了32%4。

　　3、强化降脂――他汀治疗再上新台阶

　　上述的研究中应用他汀治疗后，通过大幅度降低LDL-C，从而显著降低了冠心病发病率和死亡率，为他汀类药物治疗冠心病提供了令人信服的证据。但进一步的问题随之而来，LDL-C应该下降到一个什么样的水平?是否LDL-C越低越好?在降低LDL-C的同时是否会增加非心血管疾病死亡的危险?使用大剂量的他汀类药物进行强化降脂的安全性怎样?继上述研究之后，学者们就这些问题，展开了进一步的研究。2002年的心脏保护研究(HPS)拉开了高危患者强化降脂治疗研究的序幕。在高危人群中，40mg的辛伐他汀在不同LDL-C基础水平的患者人群中都能使患者受益，使全因死亡率下降13%，冠心病死亡率下降18%。没有发现不良事件增加5。2005年公布的TNT研究进一步证实了强化降脂的益处10mg阿托伐他汀相比，应用80mg阿托伐他汀可使稳定性冠心病患者发生主要心血管事件的相对危险度下降22%(P<0.001)6。这些研究为高危患者强化降脂治疗奠定了基础。因此，美国国家胆固醇教育计划和我国血脂异常防治建议均将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标。在2004年修订的ATPⅢ指南中建议高危患者应接受强化降脂,将LDL-C降至100mg/dl以下,其中的极高危患者的LDL-C可降至70mg/dl以下,极高危患者即在确诊的动脉粥样硬化心血管疾病基础上,具有下列情况之一者：①多个危险因素，如糖尿病;②严重和控制不良的危险因素，如吸烟;③代谢综合征;④急性冠脉综合征(图1ATPIII危险分层)。