卡维地洛他慢性充血性心衰疗效及安全性

　　近年来大规模的临床试验也证实了 受体阻滞剂可明显降低慢性心力衰竭的病死率，在长期的应用过程中可改善心脏功能和临床预防。卡维地洛(carvedild)是一种新型的具有多种附加功能的第三代 受体阻滞剂，同时也具有 1 受体阻滞剂的特性，对慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者在常规抗心衰治疗(利尿剂、ACEI及洋地黄)的基础上联用卡维地洛密切观察以客观评价。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院门、急诊及住院患者62例，均符合NYHA心功能分级的I、III级，其中扩张型心肌病5例，冠心病心衰18例，高血压心衰13例，风湿性心脑病2例，原发性高血压合并冠心病24例，其中男38例，女24例，年龄(61±8)岁。根据心功能NYHA分级，II级13例，III级46例，IV级3例。所有患者被随机分为治疗组(n=33)即卡维地洛组，对照组(n=29)即常规方法治疗心衰组，两组间年龄、性别无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　两组均给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物等常规治疗，治疗组在此基础上给予卡维地洛治疗，开始剂量2.5~5.0mg/次，2次/日，以后如无不良反应，按患者耐受情况及心衰控制情况，每1~2周剂量增加2.5~5mg/日，直至达到靶剂量及目标心率(55~70次/min)，若患者不能耐受时，剂量以耐受最大量为负荷量，疗效6个月。在治疗过程中观察患者治疗前后的心功能改善情况，监测血压、心率、心律及超声心动图，严密观察临床变化及不良反应，一旦出现心率小于55次/min、收缩压<99mmHg或房室传导阻滞，则减少卡维地洛2.5mg/日。

　　1.3 观察描述

　　治疗前及治疗 1.5个月后除肝、肾功能检查、空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯等常规检查外，还要监测：安定状态的左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)及左室收缩末容积(LVESD)、Holter、24小时动态血压变化以及心律、心率、血压变化。

　　1.4 疗效判定

　　显效：心衰症状基本消除，或心功能改善II级以上;有效：心衰症状及体征明显好转，或心功能改善I级;无效：心衰症状无改善，心衰加重或死亡，心衰改善不足I级。

　　1.5 统计学分析

　　所有数据采用表示，二组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组患者疗效比较

　　两组患者全部完成试验，无1例因为药物不能耐受而退出试验，治疗组总有效率为90.91%，明显高于对照组75.86%，两组差异具有显著性(P<0.05) .

　　2.2 两组用药前后心率、平均收缩压比较

　　两组用药5周后与用药前比较，心率，平均收缩压均有明显变化(P<0.01),其中，治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)。

　　2.3 两组治疗前后超声心动图比较，治疗组LVEF与对照组比较有明显改善，LVEDD及LVESD显著减少。

　　2.4 不良反应

　　对照组及治疗组均有个别出现轻微头晕、乏力症状，治疗组有3例出现心动过缓，减少剂量后逐渐恢复正常，无房室传导阻滞及严重的低血压发生。

　　3 讨论

　　受体阻滞剂用于临床已有30年的历史，对这类药物的认识和使用，经历了从对慢性心力衰竭患者禁用到对慢性心力衰竭的治疗可能有益，直到今天 受体阻滞剂长期应用可明显改善慢性心力衰竭患者的临床症状，减少病死率的认识过程。

　　慢性心力衰竭是临床常见的综合症，发病率、住院率和病死率都较高。冠心病、高血压心脏病等是慢性心力衰竭最常见的病因。近年来，研究发现心肌重构引起心肌结构和功能改变是CHF发生发展的机制，而阻滞神经激素，阻断心肌重构的恶性循环是治疗CHF的关键。 受体阻滞剂可以通过神经内分泌阻断作用成为治疗CHF的重要药物之一。长期使用 受体阻滞剂治疗CHF疗效是肯定的。随着心率的减慢、心肌张力和心室的舒张功能都会明显的改善;心肌的耗氧降低，可明显提高CHF患者的生活质量。我们选择卡维地洛是因为它除了非选择性阻断 1、 2受体外，还具有 1 受体阻滞作用及抗增生、抗氧化、抗再灌注损伤的作用，能保护心脏使其免受交感神经去甲肾上腺素的过度刺激，对肾上腺素能受体导致的心室重塑、心室肥厚，还可通过阻断 肾上腺素受体，减慢心率，限制心肌过度收缩，减少心肌耗氧，节约心肌能量，延缓心室重塑的进展，有效逆转左室肥厚，改善左室舒张功能，并通过阻滞 1 受体，扩张血管，减轻心脑的后负荷，有利于心功能的改善，延缓心衰的进展，明显改善心肌缺血症状，CHF患者对卡维地洛具有良好的耐受性，有资料报导，应用 受体阻滞剂、治疗CHF能有效改善心肌功能，减少住院次数，而卡维地洛对存活率影响的前瞻性随机试验观察了重度CHF患者对卡维地洛的治疗反应，治疗组全病因死亡的危险性减低35%。该试验的意义在于证实了 受体阻滞也同样适用于CHF，而随后陆续报道的几个大规模试验则展现了 受体阻滞剂治疗CHF的巨大潜力，COMET(Carvedilol or Metoprolol European Trial)研究结果表明，研究的主要终点所有原因的死亡发生率在卡维地洛组(512例，33.9%)显著低于美托洛尔组(600例，39.5%)。除此之外，在降低致死性心血管原因的死亡率或非致死性心肌梗死的发生率、心血管死亡率、心力衰竭恶化率的住院或心脏移植的联合终点以及新发的糖尿病方面，均显示出卡维地洛疗效优越于美托洛尔。同时提出在治疗初期对心率及收缩压的平均降幅方面，卡维地洛组明显高于美托洛尔组。本研究结果也证实了对II、III级心力衰竭患者应用卡维地洛治疗后，心功能分级、LVEDD、LVESD、LVEF均有明显改善(P<0.05)，心率及收缩压有不同程度的下降。结果提示：对II、III的CHF患者在不停用抗心力衰竭治疗药物(包括利尿剂、ACEI类药物、地高辛等)的基础上用卡维地洛治疗安全可靠，长期应用可明显改善患者的运动耐量的心脏功能，我的临床体会，使用卡维地洛的剂量因人而异，从小剂量开始，缓慢调整，同时密切的监测血压、心率、肝功能等变化。总之，在常规治疗的基础上加用卡维地洛对治疗CHF疗效显著，使用安全可靠。

（实习编辑：张欣）