急性左心衰竭的用药策略

　　急性左心衰竭是指各种致病因素使左心室收缩或舒张功能迅速发生障碍、心输出量突然明显减少所引起的临床综合征,主要表现为急性肺水肿,可伴发心源性休克、心脏骤停,是严重的内科急症。

　　规范、合理使用利尿剂是基础　　利尿剂通过促进体内水、钠以及其他离子的排泄增加尿量,从而减少血浆、细胞外液量及体内水钠总量,降低右心室和左心室充盈压,减轻周围循环瘀血和肺水肿。

　　静脉应用袢利尿剂同时具有血管舒张作用,因此,急性心力衰竭早期应用利尿剂还可降低右心房压和肺动脉楔压(即降低肺循环阻力)。在严重失代偿性心力衰竭时,根据不同的病情使用利尿剂,可在短期内对抗神经激素的激活。

　　但临床医生在应用过程中也应注意利尿剂的潜在不良反应,包括兴奋交感神经、加重心动过速和动脉收缩、减少心搏量和组织灌注,以及增加心肌耗氧和加重心肌缺血。因此,规范、合理应用利尿剂十分重要,已成为急性心力衰竭药物治疗的基础。

　　有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者均应给予利尿剂。急性心力衰竭患者应首选应用有强大而快速利尿作用的静脉袢利尿剂,如呋噻米、布美他尼或托拉塞米;用药剂量应根据利尿效应和充血症状缓解的情况逐步调整,而且在给予负荷量后持续注入呋噻米或托拉塞米比单一弹丸式给药更有效;噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用,与单一药物大剂量应用相比,小剂量联合用药更有效。

　　而且不良反应更少;袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐类药物,与增加利尿剂用量相比,也是一种更有效且不良反应更少的治疗方案。(见表1) 　　 　　血管扩张剂仍是优选的一线药物

　　血管扩张剂主要的作用为开放外周循环和降低心脏前、后负荷,因此在多数急性心力衰竭的治疗中仍是优选的一线药物。(见表2) 　　硝酸酯类药物 对于急性左心衰竭特别是伴急性冠脉综合征的患者,硝酸酯类药物可以缓解肺瘀血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量。

　　小剂量使用时只扩张静脉血管,随剂量逐渐增加可扩张动脉血管(包括冠状动脉)。适宜剂量时还可使静脉扩张和动脉扩张保持平衡,从而减少左室前负荷和后负荷,而不减少外周组织灌注。存在过敏及低血压者禁用,肥厚性梗阻性心肌病、闭角型青光眼以及主动脉瓣狭窄患者慎用。而且,长期连续用药可产生耐药问题。

　　具体应用方案:口服或吸入硝酸甘油,每5～10分钟喷雾400 μg(2喷),同时监测血压;静脉应用时硝酸甘油用量为20～200 μg/分,或二硝酸异山梨醇酯1～10 mg/小时。静脉应用硝酸酯类药物应严密监测血压,滴定剂量根据血压下降情况决定。收缩压<90 mm Hg时应减少硝酸酯类药物剂量,若血压进一步降低,应停止使用。

　　硝普钠 适用于严重心力衰竭患者和大部分心脏后负荷增加患者(如高血压心力衰竭、二尖瓣反流)。起始剂量为0.3 μg/(kg·分),应采取静脉持续泵入的方法,剂量自1 μg/(kg·分)逐渐增加至5 μg/(kg·分)。

　　硝普钠使用过程中需要严密监测血压变化,且应缓慢减量以避免反跳效应。延长用药时间可能会因代谢产物(如硫氰化物和氰化物)聚集产生毒性,因此用药时间不宜连续>24小时,尤其对于存在严重肾或肝功能衰竭患者。另外,硝普钠可能导致冠状动脉盗血综合征,故急性冠脉综合征导致的急性心力衰竭患者首选硝酸盐类药物。此外,硝普钠对光敏感,溶液稳定性较差,需新鲜配制并避光。

　　乌拉地尔 具有中枢和外周双重的作用机制,在外周可阻断突触后α1受体,抑制儿茶酚胺的缩血管作用;在中枢,通过兴奋5羟色胺1A受体,调整循环中枢的活性,防止因交感反射引起的血压升高和心率加快。初次使用以5 mg肌注或静注,续以100 mg加于100 ml液体中静滴,速度0.4～2 mg/分,根据血压调整滴速。

　　个体化使用正性肌力药物　　正性肌力药物适用于急性心力衰竭合并周围循环血液灌注不足的患者,如低血压、肾功能不全、合并或不合并应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂无效的瘀血和肺水肿。这类药物的潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷,因此应谨慎应用。

　　多巴胺 低浓度[<2μg/(kg·分)]时,多巴胺仅作用于外周多巴胺能受体,直接和间接降低外周阻力;高浓度[>2 μg/(kg·分)]时,多巴胺可激活 β-肾上腺素能受体,直接和间接增加心肌收缩力和心输出量;剂量>5μg/(kg·分)时,多巴胺作用于α-肾上腺素能受体,使外周血管阻力增加,对低血压患者可能有益,但对有急性心力衰竭可能增加左室后负荷、肺动脉压和肺循环阻力,反而有害。

　　可作为正性肌力药物,多巴胺[>2 μg/(kg·分)]可用于伴低血压的急性心力衰竭,而小剂量多巴胺[≤2 μg/(kg·分)]多用于有低血压和低尿量的失代偿性心力衰竭。

　　多巴酚丁胺 主要通过兴奋β1受体和β2 受体产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用,并反射性降低交感紧张从而降低血管阻力。小剂量时,多巴酚丁胺引起缓和血管扩张,导致后负荷下降而使每搏输出量增加,而大剂量多巴酚丁胺可导致血管收缩。用于心力衰竭患者,多巴酚丁胺可增加心输出量使肾血流量增多,因而改善利尿作用。

　　目前多巴酚丁胺多用于存在外周血流灌注不足证据(如低血压、肾功能减低)、伴有或不伴有对常规剂量利尿剂和血管扩张剂无效的充血和肺水肿患者。多巴酚丁胺用于增加心输出量时,通常无需负荷量,从 2～3 μg/(kg·分)开始,然后根据症状、利尿反应或血液动力学逐步调整输注速度,可增至20 μg/(kg·分),输注停止后药物可被迅速清除。

　　多巴酚丁胺滴注时间> 24小时可引起耐药性,并使血液动力学效应部分失效。通常可通过逐渐减少多巴酚丁胺剂量,如每2天减少2 μg/(kg·分)直至最终达到口服血管扩张剂,如肼屈嗪和(或)ACEI。另外,使用多巴酚丁胺可增加房性或室性心律失常,在冠状动脉疾病患者可引起胸痛。

　　洋地黄类制剂 主要适应证为由快速性室上性心律失常所致心力衰竭,如快速房颤致急性肺水肿的二尖瓣病变患者。如发病近2周未曾应用过洋地黄,可选用西地兰0.4～0.8 mg加入25%～50%葡萄糖液20～40 ml中缓慢静注;必要时每2～4 小时可追加0.2～0.4 mg,总量≤1.6 mg。如果近期曾经应用洋地黄但确定目前无洋地黄中毒,仍然可以使用,但需酌情减量。

　　值得注意的是,急性心肌梗死、心梗伴急性心力衰竭患者使用洋地黄可产生致死性心律失常以及较多肌酸激酶。因此,在急性心力衰竭,尤其心肌梗死引起的急性心力衰竭患者,不能应用洋地黄作为正性肌力药。洋地黄使用的禁忌证包括心动过缓、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾血症和高钙血症。

　　酌情应用吗啡及其类似物　　吗啡5～10 mg缓慢静注可使患者镇静,减轻心脏负担,同时吗啡也可舒张小血管,减小心脏负荷,必要时可隔20分钟重复应用1～2次。因严重心力衰竭住院的患者,应早期应用吗啡治疗,尤其是对那些伴有焦虑和呼吸困难者。但是,吗啡有抑制呼吸中枢作用,并可引起静脉舒张和动脉扩张导致心率降低,因此昏迷、呼吸微弱的重危急症患者慎用。

（实习编辑：张丽娟）