高血压病人用药必须个性化

　　降血压别忘带上计算器

　　——访心血管病专家林曙光主任医师林曙光 中华医学会心血管病分会副主任委员 广东省人民医院心血管病研究所心内科主任医师、博士生导师，广东省医学会心血管病分会主任委员美国心脏科学院院士90%以上的病人血压失控。

　　有好东西自然应当和朋友分享，但有些东西是不能分享的。有一天，张太太和李先生在公园晨运时相遇。张太太说：“唉，老李呀，最近我被查出患高血压，现在和你是同病相怜了。你得高血压这么多年，好像控制得还不错，不知道你吃的是什么药?”“我一直在服用××药，现在收缩压已经控制到120毫米汞柱，不如你也试试?药店里有卖。”然而，李先生的“成功经验”却没有在张太太身上成功复制，张太太的血压一直居高不下，控制得不好。

　　“高血压病人用药必须个性化，不能分享他人的用药经验。”林曙光主任医师指出，虽然我们可选择的高血压药物非常多，但是高血压在每个人身上的表现形式不一样，伴随的危险因素也不一样，需由专科医生根据个体情况进行选药。

　　病人自己到药房买药，看起来可省几块钱的挂号费，可是吃错了药怎么办?药物出现不良反应怎么办?控制不好怎么办?……一大堆的问题。

　　“我国是个脑卒中多发的国家，全世界有l/3的脑卒中病人集中在我国。为什么?主要是因为相当多的高血压病人尽管接受了治疗，但是血压没有得到有效的控制，结果还是出现了脑卒中。据统计，我国有1.6亿高血压病人，但血压得到控制的不到10%。这其中一个很大的原因，就是缺乏药物治疗和药物运用不当。所以，病人必须找熟悉高血压的专科医生诊断和治疗。”林曙光主医师强调说。

　　效果与价格。要同时兼顾

　　目前临床上使用的一线降压药主要有五大类，共两百多种。“这两百多种药物还可以组合成多种复方制剂，这样一来，高血压药物种类就更多了，而用药的奥妙并不是老百姓所能够掌握的。因此，我非常反对高血压病人自己买药吃。”林曙光主任医师指出了目前病人的用药误区。

　　在高血压药物中，沙坦类(属ARB类)是最新型的降压药，当然价格也是最高的。按每类药物的平均价格由低到高依次为：噻嗪类利尿剂、β—受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类)、钙通道阻滞剂(CCB类)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB类)。

　　单纯的轻中度高血压病人，只要血压得到控制，就能减少心血管病的危险。所以，只要所服用的药物能够有效地降压，且无明显不良反应，当然是越便宜越好。若选择噻嗪类利尿剂或β—受体阻滞剂作为病人的初始治疗物，将节约大量成本，产生较好的效价比。若使用较贵的新型降压药，病人经济负担可能较重，到后来可能难以为继，造成治疗中断。高血压需要终身服药，所以费用对病人来说是一个很大的负担。如何在价格和疗效之间获得一个最佳的平衡点，是治疗的关键。

　　另外，我们不仅仅要关心降压药的费用，还应该考虑如何节省不必要的转诊和复诊费用，减少并发症(如卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等)处理和住院费用等，即应该从病人可能支付的所有费用的整体去考虑。

　　看来，高血压病人不但要学会使用血压计，同时也要学会使用计算器，药价与药效要兼顾。

　　复方降压药是否更好

　　各类降压药各有优势，各有不足。在临床上，高血压的治疗往往需要两种或两种以上的药物联合应用，才能使血压达标。因为单药治疗，血压达标率往往只有20%~50%，如果增大药物剂量，则易出现不良反应。如果联合用药，达标率可提高到75%~90%，尤其是合并糖尿病或轻度肾损害的中重度高血压病人，单药治疗很难达标，而联合用药可使病人在短时间内达到降压目标。同时，联合用药可保护心、脑、肾等重要器官，而且能降低单药使用量，抵消不同药物引起的不良反应。

　　“从联合降压的原则考虑，现在市场上不少降血压药制成复方制剂，复方药是否更好?”笔者问道。

　　“配方有个缺点就是不方便，比如说一次同时要吃两种药，如果是固定制剂的复方药，一次吃一片就行了。但是，从中国人高血压特点出发，目前我们还没有找到一个适合的同定复方制剂。所以，我主张病人还是多种药物配合使用。等科学试验结果出来了，就可以用复方制剂了。”

　　“北京降压0号是一个在国内应用非常广泛，且应用时间较长的复方制剂，您对这个药的看法如何?”

　　“北京降压0号也好，上海复方降压片也好，作为上世纪六七十年代我们国家所研究的降压药，最大的好处是便宜、有效，所以对于一些经济条件不好的病人，可以使用这两种药。不过，话也得说回来，上述两种药是以利血平为主的降压药，而单独使用利血平，因不良反应较大，早在上个世纪80年代就已被国家淘汰。所以，在没有新的便宜高效的复方降压制剂推出前，上述两种复方药可以继续使用。”

　　同类药替换。问题并不大

　　笔者问：“有时，病人先找张医生看，张医生开的是蒙诺(ACEI类的一种);两周后复诊，接诊的李医生却让他用洛汀新(也是ACEI类)。病人可能每次见的医生都不同，开的药也不同，这会不会有什么影响?”

　　“西医和中医不一样，西医都是一个老师教出来的，基本知识是一样的，即便个别医生对某种具体药物有所偏爱，但是给药的大方向不会有太大的变化。现在各个国家都制定了相关的高血压治疗指南，我国也有自己的指南，医生只要按照指南治疗就行了。尽管有个别药物不同，但总的治疗原则是不变的。所以这点不用担心。

　　“事实上，这种情况是很少发生的。作为一个有经验的医生，如果上一手的医生用蒙诺治疗有效的话，下一手医生是不会随便更改药物的。但如果上一手医生用蒙诺治疗不理想，那自然要给病人换药。另外，在同类药物中作些改动，问题并不大。因为从药理学机制来说，同一大类的药物只要等效量一致，换不同的药物问题不大。”

　　降压中药。只能当配角

　　市场上有很多中药类的降压药，那么专家对这些药又是如何看待的呢

　　“目前没有一种可靠的中药能够降压，中药只能作为西药降压的辅助用药，不能单独作为一种降压药使用，这点千万要注意。”林曙光主任医师对此一再强调。

　　对于轻度的高血压，也不能单独用中药降压吗?林曙光主任医师告诉笔者，高血压病人不管是轻度或中度，在诊断后的3～6个月，可尝试使用非药物疗法，例如：运动、减肥、低盐饮食等。如果经过3~6个月的生活方式调整，仍不能降低血压的话，就一定要用降压药。

　　笔者问：“现在很多病人使用降压药物后，血压仍然不达标，降压药是否难辞其咎呢?”

　　林曙光主任医师认为，问题不在降压药本身，而主要在于病人的治疗依从性(即病人是否按医生的指导进行治疗)，其次是医生的治疗水平。如果这两点达到的话，那么医生手头所拥有的降压药，是能够使绝大部分病人的血压达标的。然而，目前大多数情况是病人嫌药太多而不愿意吃，医生怕不良反应而不敢开得太多。

　　“会不会是有些病人对某种降压药不敏感，导致其治疗效果不佳呢?”

　　林曙光主任医师说：“当然会有这种情况，但目前临床上常用的五大类、两百多种降压药中，很少有病人对每一类降压药都不敏感的。”

　　便宜也有好药

　　“从物美价廉的角度出发，您会给普通老百姓推荐使用什么样的降压药?”

　　“利尿剂非常便宜，几分钱一片;β—受体阻滞剂心得安，几分钱一片;硝苯地平，几分钱一片……这些药物的综合使用，可以使病人的血压降下来，而花费却非常少，可以说物美价廉。”

　　笔者问：“现在的降压药有长效和短效之分。以前用硝苯地平降压，弄得血压如同海浪一般骤起骤降。这类药在临床上是否即将被淘汰?”

　　林曙光主任医师认为，这是南于不少医生对药物的片面理解而导致的错误说法。如果从方便病人的角度出发，一天吃一次药是最好的。但是，由于硝苯地平半衰期比较短，如果一天服一次的话，可能达不到目标而引起血压波动。如果病人能够遵循医嘱，一天服3～4次，病人的血压还是能够得到有效控制的。结合我国国情，如果病人经济条件非常宽裕，可以用非常高级的药，可以一天吃一次;但是，全国8000多万高血压病人在农村，他们用什么药物去治疗呢?其实，硝苯地平是一个非常值得推荐的药物。

　　林曙光主任医师再次强调，治疗高血压不要离开国情。长效制剂服用方便，但它在效果方面其实没有太大的优势。

（实习编辑：李杏）