科学合理规范的治疗高血压

　　我国高血压的患病率一直呈现逐渐增高趋势，但血压的满意控制率却仍然很低。为改善这一现状，我们一方面应继续加强宣教，提高医生与患者对高血压危害性的认识，充分重视高血压的筛查与治疗，同时还应继续探索科学合理的降压治疗策略，提高降压达标率。

　　下面六条策略已被视为提高降压疗效、降低靶器官损害发生率的核心理念。

　　1、平稳降压：所谓平稳降压包括两方面涵义。一是降压速度不宜过快，根据患者基线血压水平，一般要求在数周之内逐渐将血压降低至目标值以下。血压下降速度过快可能对患者产生不利影响。目前临床上使用日趋广泛的长效降压药物(长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂)以及噻嗪类利尿剂均符合平稳缓慢降压治疗的要求。但在临床实践中，许多患者常常缺乏足够的耐心，这需要临床医生与患者充分沟通，使其认识到平稳缓慢降压的重要性。平稳降压的另一层涵义是努力减小血压波动，降低血压变异性。初步研究发现，血压变异性增高可能是高血压患者靶器官损害的独立危险因素。应用前述长效降压药物也是减小血压变异性的有效手段。

　　2、早期干预：高血压一旦发生，其对心脑肾以及外周血管的损害过程即已启动，因此无论患者是否具有临床症状，均应及早启动降压治疗，使血压持续达标，最大程度的降低高血压对心血管系统的危害。研究显示，降压治疗启动的越早，其心血管残余风险就越低。随着高血压病程的延长，虽然降压治疗仍可明显降低其靶器官损害的危险性，但患者的残余风险仍将维持于较高水平。另一方面，在患者尚未发生靶器官损害之前，降压达标一般较易实现;若患者已经发生靶器官损害，由于降压目标值更低、选择降压药物受到更多限制等因素，使得降压达标更难以实现。因此，对于高血压高危人群应加强筛查，对于确诊高血压者应及早治疗，视患者情况给与生活方式干预和/或药物治疗，及早阻断血压增高对人体的危害。

　　3、长期治疗：高血压是一种终身性疾病，绝大多数患者需要终身治疗。长期治疗、持久达标有助于最大程度的降低高血压所致靶器官损害的风险。INVEST研究表明，在整个研究期间患者血压达标的时间越长，发生致死性或非致死性心肌梗死与脑卒中的危险性就越低。因此在降压治疗过程中，应加强对患者的督导与血压监测，努力提高其治疗依从性，并根据其血压水平与降压疗效对治疗方案作必要的调整，保证血压持久达标。

　　4、有效降压：对于高血压患者而言，血压下降是患者获益的根本保障。因此在降压治疗过程中，应将降压幅度作为疗效评估的主要指标。虽然不同类型降压药物的靶器官保护作用可能有所不同，但这种差异在降压与获益的关系中所占比重很小，过分强调“降压以外获益”是不合理的。大量研究表明，目前临床常用的各类降压药物(噻嗪类利尿剂、长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂)降压幅度均相似。然而值得关注的是，虽然b-受体阻滞剂的降压作用与其他药物相似，但其降低心血管事件发生率的效果却较差。ASCOT-CAFE研究发现，与ACEI、利尿剂和CCB相比，β-受体阻滞剂降低肱动脉血压的作用相似，而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物。由于中心动脉血压水平与靶器官损害危险性之间的关系更为密切，而肱动脉血压只是中心动脉压力的一种替代指标，这可能是β-受体阻滞剂靶器官保护作用较差的机制之一。因此2006版英国高血压指南已将此类药物剔除一线降压药，2009版加拿大高血压指南也不推荐将β-受体阻滞剂用于无合并症的老年高血压患者的一线治疗。

　　5、联合治疗：研究发现，一种降压药物只能使不足三分之一的患者血压达标，多数高血压患者需要应用两种以上的降压药物联合治疗，因此联合用药是降压达标的关键措施。理想的联合治疗方案应符合增强降压效果、减少不良反应的原则。2007年欧洲高血压指南所推荐的联合用药配伍包括：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+利尿剂、CCB+β-受体阻滞剂、ACEI+利尿剂以及ARB+利尿剂。这一推荐建议具有充分的循证医学证据，应被视为合理联合应用降压药物的基本准则。

　　6、降低心血管系统整体危险水平：降压治疗的主要目的在于降低患者心血管风险、减少靶器官损害与不良心血管事件的发生。但高血压只是诸多心血管危险因素之一，吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等均可显著增加患者心血管危险水平。INTERHEART研究通过对29972例初次心肌梗死患者的研究发现，随着患者所存在的心血管危险因素(吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常)数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此，对于高血压患者不应仅仅关注血压水平，应在积极降压治疗的同时，认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极干预，包括戒烟、应用他汀降胆固醇、应用阿司匹林抗血小板治疗、控制血糖以及改善生活方式等。只有综合控制患者所存在的各种心血管危险因素，才能最大程度的降低心血管危险水平并改善患者预后。

（实习编辑：李杏）