科学合理的降压 提高达标率

　　近年来，尽管我们围绕高血压的防治进行了大量基础与临床研究以及科普宣教工作，但其防治形式依然不容乐观。流行病学研究显示，我国高血压的患病率一直呈现逐渐增高趋势，但血压的满意控制率却仍然很低。为改善这一现状，我们一方面应继续加强宣教，提高医生与患者对高血压危害性的认识，充分重视高血压的筛查与治疗，同时还应继续探索科学合理的降压治疗策略，提高降压达标率。基于大量循证医学证据，SELECT策略已被视为提高降压疗效、降低靶器官损害发生率的核心理念。

　　1、S(Smooth)——平稳降压：所谓平稳降压包括两方面涵义。一是降压速度不宜过快，根据患者基线血压水平，一般要求在数周之内逐渐将血压降低至目标值以下。血压下降速度过快可能对患者产生不利影响。目前临床上使用日趋广泛的长效降压药物(长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂)以及噻嗪类利尿剂均符合平稳缓慢降压治疗的要求。但在临床实践中，许多患者常常缺乏足够的耐心，这需要临床医生与患者充分沟通，使其认识到平稳缓慢降压的重要性。平稳降压的另一层涵义是努力减小血压波动，降低血压变异性。初步研究发现，血压变异性增高可能是高血压患者靶器官损害的独立危险因素。应用前述长效降压药物也是减小血压变异性的有效手段。

　　2、E(Early)——早期干预：高血压一旦发生，其对心脑肾以及外周血管的损害过程即已启动，因此无论患者是否具有临床症状，均应及早启动降压治疗，使血压持续达标，最大程度的降低高血压对心血管系统的危害。研究显示，降压治疗启动的越早，其心血管残余风险就越低。随着高血压病程的延长，虽然降压治疗仍可明显降低其靶器官损害的危险性，但患者的残余风险仍将维持于较高水平。另一方面，在患者尚未发生靶器官损害之前，降压达标一般较易实现;若患者已经发生靶器官损害，由于降压目标值更低、选择降压药物受到更多限制等因素，使得降压达标更难以实现。因此，对于高血压高危人群应加强筛查，对于确诊高血压者应及早治疗，视患者情况给与生活方式干预和/或药物治疗，及早阻断血压增高对人体的危害。

　　3、L (Long term) ——长期治疗：高血压是一种终身性疾病，绝大多数患者需要终身治疗。长期治疗、持久达标有助于最大程度的降低高血压所致靶器官损害的风险。INVEST研究表明，在整个研究期间患者血压达标的时间越长，发生致死性或非致死性心肌梗死与脑卒中的危险性就越低。因此在降压治疗过程中，应加强对患者的督导与血压监测，努力提高其治疗依从性，并根据其血压水平与降压疗效对治疗方案作必要的调整，保证血压持久达标。

　　4、E(Effective)——有效降压：对于高血压患者而言，血压下降是患者获益的根本保障。因此在降压治疗过程中，应将降压幅度作为疗效评估的主要指标。虽然不同类型降压药物的靶器官保护作用可能有所不同，但这种差异在降压与获益的关系中所占比重很小，过分强调“降压以外获益”是不合理的。大量研究表明，目前临床常用的各类降压药物(噻嗪类利尿剂、长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂)降压幅度均相似。然而值得关注的是，虽然b-受体阻滞剂的降压作用与其他药物相似，但其降低心血管事件发生率的效果却较差。ASCOT-CAFE研究发现，与ACEI、利尿剂和CCB相比，β-受体阻滞剂降低肱动脉血压的作用相似，而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物。由于中心动脉血压水平与靶器官损害危险性之间的关系更为密切，而肱动脉血压只是中心动脉压力的一种替代指标，这可能是β-受体阻滞剂靶器官保护作用较差的机制之一。因此2006版英国高血压指南已将此类药物剔除一线降压药，2009版加拿大高血压指南也不推荐将β-受体阻滞剂用于无合并症的老年高血压患者的一线治疗。

　　5、C(Combination)——联合治疗：研究发现，一种降压药物只能使不足三分之一的患者血压达标，多数高血压患者需要应用两种以上的降压药物联合治疗，因此联合用药是降压达标的关键措施。理想的联合治疗方案应符合增强降压效果、减少不良反应的原则。2007年欧洲高血压指南所推荐的联合用药配伍包括：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+利尿剂、CCB+β-受体阻滞剂、ACEI+利尿剂以及ARB+利尿剂。这一推荐建议具有充分的循证医学证据，应被视为合理联合应用降压药物的基本准则。

　　6、T(Total Risk Reduction)——降低心血管系统整体危险水平：降压治疗的主要目的在于降低患者心血管风险、减少靶器官损害与不良心血管事件的发生。但高血压只是诸多心血管危险因素之一，吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等均可显著增加患者心血管危险水平。INTERHEART研究通过对29972例初次心肌梗死患者的研究发现，随着患者所存在的心血管危险因素(吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常)数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此，对于高血压患者不应仅仅关注血压水平，应在积极降压治疗的同时，认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极干预，包括戒烟、应用他汀降胆固醇、应用阿司匹林抗血小板治疗、控制血糖以及改善生活方式等。只有综合控制患者所存在的各种心血管危险因素，才能最大程度的降低心血管危险水平并改善患者预后。

（实习编辑：李杏）