妊娠时 心脏疾病会负重

　　在美国，妊娠心脏病的发病率在25年中没有变化是不寻常的，主要是由于风湿性心脏病的发病有了显著的下降。妊娠合并心脏病主要为先天性心脏病，它们常常在妊娠以前被发现，经手术纠正。妊娠加重了心血管系统可预测的负担。众所周知，患者如果有心脏病病史是很有帮助的，因为妊娠时对心脏病的诊断缺乏依据，妊娠时伴随着时常发生的功能性的心脏杂音，静脉扩张，心动过速和胸片中的心脏血管的扭曲，这些是和妊娠有关的，并非疾病所致。虽然，发现不可预测的舒张期和收缩期前杂音还需要调查其原因。大约25%的左房室瓣膜狭窄的妇女的初次症状发生在妊娠期间。在原先有心脏病的妇女中，母亲死亡率是1%，占母亲总死亡率的10%。成功的妊娠不会缩短心脏病母亲的寿命或永久地造成心功能的损害。

　　在妊娠期间，心脏病人的情况可能恶化，尽管是采用了经常去看内科医生，充分休息，排除了紧张和贫血，预防性地使用青霉素和控制体重等措施。心率失常和肺部充血需要住院和卧床休息。对在妊娠28~34周期间，分娩过程中和产后初期的孕产妇需要特别的照顾，因为此阶段她们的心脏负荷最大。母亲有心脏病的胎儿同样增加了风险。胎儿可能在母亲突然发生心衰时或因早产而死亡。临产和分娩对有心脏病的母亲很危险，因为在临产后第二产程中，宫缩，紧张和由于宫缩引起的回心血量的增加，显著改变了心脏的血流动力学。每次宫缩心排出量增加约20%，熟悉心脏生理学和妊娠期疾病的麻醉师应在临产时在场。有二尖瓣疾病的患者应该使用传导阻滞麻醉。有主动脉疾病的患者由于其不能忍受传导阻滞麻醉过程中短暂时间的循环停滞和偶然发生的血压下降，所以必须给予局麻，如果需要，给予全麻。第二产程中不应该让患者紧张，因为这会阻止所有的氧合作用，如果有指征，可以行剖宫产;因为产钳对病人损伤少，所以值得推荐。

　　产后期仍应密切观察病人，因为体液的动员可使心脏功能发生广泛的变化，故产后数周内心脏病人尚未脱离危险，仍应受到心脏病专家的监护。对于Ⅰ级或Ⅱ级心脏病的妇女(纽约心脏协会分级)，妊娠中死亡的危险性没有增加，甚至当她们的主要缺陷是二尖瓣狭窄时，因为她们迅速地先被归入高危人群。对于那些Ⅲ级，Ⅳ级的患者(具有呼吸困难，疲劳和少量活动后或休息时出现心动过速症状)，母亲和胎儿死亡的危险性增加;这些患者应该在经过全面的评估，经过药物和手术治疗显示心功能最大改善后才可怀孕，几乎所有妊娠合并心脏病病人的死亡都出现在Ⅲ级，Ⅳ级患者中。Ⅲ级患者在妊娠20周以后需要洋地黄治疗和卧床休息。Ⅳ级的患者应该早期行治疗性人工流产。

　　风湿性心脏病的孕妇，妊娠时二尖瓣和主动脉瓣狭窄的杂音可加重;而二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的患者，其杂音则减轻。没有症状或有轻度症状的二尖瓣或主动脉瓣关闭不全的患者通常可以顺利地耐受妊娠过程，那些有严重症状的患者通常在妊娠前就被告之需行瓣膜置换手术。报道指出，有主动脉瓣狭窄的患者，其母儿的死亡率增高，如果有严重的狭窄，应告之于手术纠正后方可妊娠。二尖瓣狭窄尤其危险，因为妊娠期心动过速，血容量增加和心排出量增加，造成了肺部毛细血管压力增高;房颤也很常见。总之，这些因素增加了肺水肿的危险，是二尖瓣狭窄最易致死的并发症。二尖瓣狭窄的患者常在绝经前就已发生肺毛细血管高压，但二尖瓣反流和主动脉病变引起的左心室衰竭常在育龄阶段出现。二尖瓣切开术可以在妊娠期间进行，但打开心脏的手术会增加临产和胎儿的危险。

　　对于有风湿性心脏病的患者，必须经过药物治疗或手术方法成功地取得心脏功能最大改善后方可受孕。预防性抗生素使用应在妊娠过程中继续。药物的应用在患者减少活动，疲劳和紧张的基础上;预防或迅速地纠正贫血。迅速控制感染才有效。二尖瓣狭窄的患者如果伴有房颤应立即给予地高辛0。25mg/d口服。患者在足月时分娩忍受性最好，必须注意使用麻醉，减轻焦虑。有时，在产后突然发生肺充血，但一般最危险的阶段是在孕20~34周心搏量高峰期。抗生素应在产后立即使用，如同胎膜早破那样，因为感染的可能性增加了。二尖瓣脱垂好发于年轻妇女，且有家族遗传趋势。这通常是一个单一的疾病，但有时可能与马方综合征或与房间隔缺损有关。二尖瓣脱垂的妇女通常可以耐受妊娠。在妊娠时心室的相对增加大减少了与增大的二尖瓣和心室之间的差异。无症状的患者不需要治疗，但在分娩时需要预防性地使用抗生素，因为细菌性心内膜炎是一个可能发生的并发症。在最近有心率失常发作的患者，则有指征使用β-阻滞剂。很少有孕妇发生全身和肺部栓塞，但应该使用抗凝剂。因为二尖瓣脱垂一般预后良好，病人应放心，这种微小的异常不需要引起过度的关注。

　　在很多无症状的先天性心脏病患者中，妊娠不会增加其危险性。但是，伴有艾森门格尔综合征和原发性肺血管高压(可能是单一的肺动脉狭窄)易于突发心力衰竭，和在分娩和产后阶段死亡;这种危险亦存在大于20周妊娠而行流产的患者。引起这种死亡的原因尚不清楚，但这种危险性已足以让医生不能同意其妊娠。如果已经妊娠，应在最好的条件下施行分娩，使用严密的麻醉监护。心脏复苏准备，通过维持周围血管阻力和减少肺血管的阻力来防止右向左的分流。必须维持静脉回流。有马方综合征的患者在妊娠时其分割性动脉瘤和动脉瘤破裂的危险性增加;生育是不允许的。先天性心脏病孩子的母亲往往也有同类疾病。

　　偶尔，心肌病发生于近预产期或产后阶段。这一综合征叫做围产期心肌病，好发于多产妇，大于30岁，双胎，伴有先兆子痫的孕妇。围产期心肌病在过去的5年中死亡率为50%，并有再次妊娠时复发率上升的危险。所以它是妊娠的禁忌证。

（实习编辑：李杏）