老年心衰患者如何控制血压才能最大程度降低死亡风险？

高血压是心力衰竭(HF)最常见的可纠正危险因素，因为高血压不仅会增加心脏做功而导致左心室肥厚(LVH)，而且还是发生冠状动脉性心脏病（CAD）的危险因素。

高血压患者中HF的发病率因人群及随防时间不同而不同。例如，ACCOMPLISH试验中，高风险的高血压患者中约2%在3年时出现HF。ALLHAT试验纳入了32804例高风险的高血压患者，在平均9年的随防期间有1716例患者出现HF(5.4%)。

一般人群中，高血压者的预后比血压正常者差，而HF患者中，治疗前血压较高则是生存情况较好的一个预测因素。此关联很可能是由于：更严重的心功能不全导致体循环血压降低，因而低血压成为更晚期HF的标志。

由此可见，HF患者的血压管理具有复杂性和挑战性。既往研究已经证实HF患者血压水平与预后密切相关。然而目前的HF指南及高血压指南均缺乏对于HF患者血压管理的明确循证推荐。新近有研究开始探索动态血压监测参数在HF领域的价值。

近日，为了评估血压控制在140/90mmHg以下是否与老年HF患者的死亡风险降低有关。来自加拿大McGill大学流行病学系的专家开展了一项基于人群的前瞻性队列研究，最新的结果发表在《年龄与衰老》Age & Ageing杂志上。

柏林倡议研究是一个在2009年启动的社区居住的老年人的前瞻性队列，通过面对面的访谈获得临床信息。使用Cox比例危害模型估计了与HF患者非正常化血压（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）相比，正常化血压（收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg）相关的心血管死亡和全因死亡的调整危险比。

结果显示，在基线时，544名患者被诊断为HF并接受降压药物治疗（平均年龄82.8岁；45.4%为女性）。在7.5年的中位随访期间，时间固定分析显示，与非正常化血压相比，正常化血压与心血管死亡（HR=1.24；95%CI：0.84-1.85）和全因死亡（HR=1. 16；95% CI：0.89-1.51）的风险类似。但在时间依赖分析中，心血管死亡（HR=1.79；95% CI：1.23-2.61）和全因死亡（HR=1.48；95% CI=1.15-1.90）的风险分别增加79%与48%。

实际上，对于现有或曾经有心衰症状和体征的高血压患者，多数指南建议降压靶目标为＜130/80 mmHg。一项研究显示，更低的血压控制水平会增加患者因心衰再入院、各种原因急诊再入院及死亡的发生率。2016年发表于Lancet杂志的一项荟萃分析显示，强化降压（收缩压＜120 mmHg）并未降低心衰事件发生率。而新近发表的SPRINT研究发现，强化降压与标准降压相比可有效降低心衰事件发生率。这三项研究的结果并不一致，提示：不同心功能状态患者的降压目标值可能不同，慢性心衰合并高血压的降压目标值得进一步探讨。

由此可见，血压控制<140/90 mmHg与老年HF患者的死亡风险降低无关。同时，时间依赖性分析中的风险增加需要进一步证实。

参考文献：

Control of blood pressure in older patients with heart failure and the risk of mortality： a population-based prospective cohort study， Age and Ageing， Volume 50， Issue 4， July 2021， Pages 1173–1181， https：//doi.org/10.1093/ageing/afaa261