不断前进中的乙肝治疗！

　　1963年：Baruch Blumberg和Harvey Alter首次在澳大利亚土著人血液中发现的抗原性物质Aa(澳大利亚抗原)(后改称HBsAg，即乙型肝炎表面抗原)。自从发现乙肝病毒以来，医学工作者就没有停止过与乙肝病毒的抗争，其中经历了无数失败和无奈，直到近10年来人们才逐渐发现一些能有效抑制乙肝病毒复制的药物。让我们在这里回顾一下近30年来我国有关乙型肝炎防治方案中内容的变迁，就可以更深刻地体会到慢性乙肝治疗方面的巨大进步了。

　　近30年来，中华医学会多次召开全国传染病、肝病年会，请来全国传染病、肝病的专家讨论病毒性肝炎(包括乙肝)的诊断和治疗，先后在1979年、1984年、1990年、1995年和2000年发布了五版指南性质的《病毒性肝炎防治方案》(简称：《方案》)。

　　1979年第一版《方案》出台时，已有了乙肝病毒抗原的检测方法，但甲型肝炎病毒抗原和抗体的检测方法还不能广泛应用，丙型肝炎病毒尚未发现。因此，《方案》的治疗部分只能按病毒性肝炎的临床分型提出：慢性迁延性肝炎主要是西药和中西医结合保肝治疗，慢性活动性肝炎和重症肝炎除保肝治疗外，还提到了使用肾上腺皮质激素治疗。方案还以较多的篇幅论述了病毒性肝炎的中医辩证治疗，由此可见当时缺乏治疗慢性肝炎有效的化学药物(西药)。

　　但是，仅仅过了5年，专家们就认识到肾上腺皮质激素治疗慢性肝炎弊多利少。1984年版《方案》提出：慢性迁延性肝炎”可选用西药、中药、或中西医结合“的保肝治疗，不提倡对慢性活动性肝炎和重症肝炎患者使用肾上腺皮质激素治疗，只有对HBsAg(-)的慢性活动性肝炎、并有自身免疫表现者才可用肾上腺皮质激素治疗。在《方案》中，专家们认识到过去忽视了对病毒性肝炎治疗的随机对照观察，”许多药物的长期疗效不能肯定“。

　　20世纪80年代，是病毒性肝炎病原学研究”大丰收“的年代，先后发现了丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒，但是治疗方面却毫无进步。因此，1990年版《方案》的治疗部分讲得很少，只提了一些治疗原则，肾上腺皮质激素疗法已经从《方案》中消失。尽管国内外的科学家曾先后试图使用免疫调节剂或阿糖腺苷等第一代核苷类药物治疗乙肝，但均因疗效不肯定或副作用太大等原因以失败而告终。由于缺乏有效的治疗药物，这一版《方案》只能继希望于我国的传统医学，强调中医辩证治疗。

　　1986年，人们采用基因工程方法实现了干扰素的大批量生产。自1991年起，干扰素开始用于治疗乙型和丙型肝炎。这一进步使慢性乙肝的治疗露出了一线曙光。1995年第4版《方案》首次将五型病毒性肝炎的治疗分别论述，并在慢性乙肝的治疗中首次提出抗病毒治疗。但由于当时许多治疗没有很好的”随机对照观察“研究，干扰素治疗在临床上应用时间较短，经验还不充足，因此，长大7页的《方案》中治疗的论述仅占半页，不到600字。尽管提到抗病毒治疗，但没有提到具体的药物和治疗方法。中医治疗的内容也被取消了，可见医生们对慢性乙肝治疗的无奈。

　　1995年以后，人们在干扰素治疗慢性乙肝方面积累了更多经验，同时又发现了一种新的核苷类药物——拉米夫定对乙肝病毒有良好的抑制作用，并在全世界范围内对它进行了长达5年的临床研究。因此，2000年第5版《方案》中首先提出：乙肝慢性化的主要原因是”由于病毒持续感染“，”对慢性肝炎应重视抗病毒治疗“。”抗病毒治疗的目的是：①抑制病毒复制，减少传染性;②改善肝功能;③减轻肝组织病变;④提高生活质量;⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。“在《方案》的附件中详细阐明了干扰素α在慢性乙肝治疗中的应用，肯定了拉米夫定对乙肝病毒的抑制作用。

　　可以说，拉米夫定是核苷类药物治疗慢性乙肝的一个里程碑，它具有抗乙肝病毒作用强而迅速、不良反应少、可以口服、使用方便等优点。但是，随着临床广泛应用，新的问题又很快出现了。人们使用拉米夫定治疗1年以后，一些病人体内的乙肝病毒发生了变异，出现耐药，乙肝病毒又重新活动起来，使病人的肝病再次加重。于是，人们加紧研究新的治疗药物，希望能像抗菌药物一样，一种药物耐药了，又有更多的药物替换，从而达到长期抑制乙肝病毒的目的。在科学家的努力下，长效干扰素上市了，更多的核苷类抗乙肝病毒新药研究出来了。在这个基础上，2004年亚太地区肝病专家对乙肝的治疗达成共识。在《亚太地区慢性乙型肝炎处理共识》(简称：《共识》)中，专家们肯定了乙肝抗病毒的疗效，提出了长期抑制乙肝病毒的治疗目标，制定了干扰素、长效干扰素、拉米夫定的治疗方案。在《共识》中，专家们还提到”传统中药，可能有治疗作用，但需要验证。“

　　2004年以后，更多的核苷类抗乙肝病毒药物上市或进入临床试验。在我国，阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定分别于2004年、2005年和2007年上市，还有十余种正在研究的药物。这些进步更加坚定了医生们抗乙肝病毒的决心。因此，2005年12月，中华医学会肝病学分会/中华医学会感染病学分会联合制订了我国第一部《慢性乙型肝炎防治指南》，提出了慢性乙肝治疗的总体目标是：”最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展。“”抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。“这一提法比以往的《方案》和《共识》都有了明显的进步，成为临床医生诊治慢性乙肝的重要依据和规范。

　　乙肝是我国发病率较高的传染病之一，医务工作者正在努力研究更新的药物。但所有药物都有其适应证，尤其是一些新药，应该在医生的指导下治疗，避免滥用，定期监测，减少不良反应，才能达到其最佳疗效。

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（实习编辑：李杏）