乙肝治疗新药如何定位？

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2009-05-01 07:32:0039健康网社区

　　慢性乙肝是一种潜在威胁生命的疾病。全球每年有超过50万人死于原发性肝癌，而其中多达80%的原发性肝癌是由慢性乙肝引起的。在4亿慢性乙肝患者中，有75%生活在亚洲，而我国是乙肝发病率最高的国家，HBV病毒携带者占全球总数的1/3以上，据估计，我国大概有1.2亿～1.3亿HBV携带者，可见其用药市场空间巨大。

　　医学界一般按功效把正规的乙肝用药进行分类，大致可分为：抗病毒药物、护肝和恢复肝功能药物、免疫调节药物、抗肝纤维化药物及中成药等各大类。

　　抗病毒类：乙肝治疗的关键和核心

　　抗病毒类药主要用于轻中度慢性乙肝、早期肝硬化患者、病毒复制指标(e抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸)呈阳性者，一般不宜用于治疗病毒携带者、重型肝炎及晚期肝硬化患者。乙肝的抗病毒治疗是乙肝治疗的核心和关键内容，也是治疗乙肝的难点所在，它是一块“硬骨头”，目前还未“啃”下来。我国应用的抗乙型肝炎病毒药物主要是：α-干扰素为代表的常规干扰素和以拉米夫定为代表的核苷类似物，但绝大多数的抗病毒西药只是“昙花一现”。

　　干扰素干扰素治疗乙肝是通过机体免疫起作用，有疗效持久，疗程明确，可提高生存率，减少肝硬化和肝癌发病率等效果。但应用α-干扰素的不良反应较多，应用中要密切观察，如常见的流感样综合症状、白血球、血小板下降，如有甲状腺病、糖尿病、心律不整、中毒性肾病、视网膜炎、精神抑郁等自身免疫性疾病的患者，使用干扰素可使其病情加重或显露，儿童长期应用会影响生长发育等。20世纪90年代，干扰素被隆重推荐给国人，当时曾被视为乙肝克星，盛行了将近6～7年，目前仍是乙肝用药市场的一支主力军。

　　拉米夫定相对于其他西药来说，拉米夫定有不少优势，诸如价格相对便宜、副作用小，口服方便，抑制病毒迅速，从短期的疗效来看，对于乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)转阴率可达90%以上，对于乙肝病毒e抗原(HBeAg)的阴转率也在40%以上等，故而风靡一时。但是，拉米夫定并非神药，它并未完全解决乙肝的难题，诸如停药后的“反弹”、疗程的遥遥无期、病毒在药物压力下的变异、远期疗效尚无定论等等。特别是拉米夫定的病毒变异率(1年17%，2年41%，3年53%)，更使患者需要长期治疗时受到限制。因此，拉米夫定是治疗乙肝征程中的一个“里程碑”药物，但决不是治疗乙肝的终点。

　　阿德福韦酯阿德福韦是腺苷单磷酸的非环核苷酸类似物，在体外对乙型肝炎病毒转染的人类肝细胞有抗病毒活性，能够抑制HBV反转录酶和DNA聚合酶活性。阿德福韦抑制50%病毒DNA合成的浓度(IC50)是 0.2 ~2.5μm。由于阿德福韦的磷酸酯基带负电荷，口服后前药部分迅速被酯酶水解释放出游离的阿德福韦进入门静脉和全身循环。现已发现，阿德福韦不但能够有效抑制野生型HBV，还能够抑制拉米夫定耐药性HBV突变株，改善肝功能和肝组织病变。

　　阿德福韦酯是阿德福韦的前药，口服后可迅速水解为阿德福韦而发挥抗病毒作用，克服了阿德福韦口服后在肠内吸收不佳的缺点，提高了生物利用度。阿德福韦在细胞内激酶的作用下磷酸化成为活性代谢物——阿德福韦二磷酸，后者可以抑制HBV-DNA聚合酶(逆转录酶)。而且，阿德福韦抗药性发生远低于也远远迟于拉米夫定。两者的疗效相当，但阿德福韦耐受性更出色。

　　阿德福韦酯于2002年9月20日被美国FDA批准用于治疗成人慢性乙肝，成为继干扰素α-2b和拉米夫定之后被批准用于治疗乙肝的最新的药物，并已作为一线乙肝用药列入美国和欧洲的乙肝治疗指南。我国第一个研制成功的阿德福韦酯——得巍，已于2003年8月到2004年10月在国内6个医疗研究中心完成了治疗慢性乙型肝炎的临床研究并即将上市。大规模的临床研究证实，阿德福韦酯对HBeAg 阳性或HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者均有很好的疗效和安全性。

　　氧化苦参碱氧化苦参碱是从植物苦豆子中提取的生物碱，在体外试验应用HBV基因转染的 HepG 2.2.15细胞，能分泌HBV抗原和HBV DNA，经加OM 50-2000ng/ml时皆可抑制HBsAgHBeAg的分泌。氧化苦参碱具有直接抗乙型肝炎病毒作用，抑制胶原活动度和防治肝纤维化，可阻断肝细胞异常凋亡，治疗慢性肝炎取得良好疗效，不良反应轻微。过去由于该品只限于肌肉注射，每次6ml和必须每日注射导致患者的医从性较差，目前国内已有口服制剂替代。

　　护肝和恢复肝功能类：疗效明确价格低廉

　　护肝药物包括多种维生素、肝得健、肝泰乐等，适用于各型肝炎及肝硬化，但是仅可起到辅助及间接作用。这些药物可以减轻肝脏炎症、促进肝细胞再生，但并不是治疗乙肝的主要药物。

　　而肝功能修复药物研究时间最长，疗效明确，使用较广，价格也相对低廉，此类药包括护肝降酶、护肝降黄及护肝改善蛋白代谢三种类型。它们分别适用于各型肝炎、肝硬化出现转氨酶、胆红素升高或白蛋白降低、蛋白比值倒置等情况，其中护肝降酶药物是使用最为广泛、疗效最为突出的一类药物，如五味子、甘草制剂。因为临床上的乙肝病人，几乎都伴随有转氨酶升高这一现象，一般情况下，使用护肝降酶药物都可收到“立竿见影”的效果。这些药物虽降酶迅速，但不能突然停药，否则转氨酶会迅速“反弹”，须逐渐减量，维持一两年。

　　免疫调节剂类：辅助治疗代价较高

　　免疫调节剂包括免疫增强剂和免疫抑制剂两类。免疫增强剂可以提高机体细胞免疫功能和诱导内源性干扰素产生，促进乙肝病毒抗原指标转阴。另外，一些中药制剂也有其功效。客观地说，免疫制剂仍然属于乙肝的辅助治疗药，但是，这项辅助治疗的代价太高，价格昂贵的程度已经超过了抗病毒药物，这让人有点“舍本逐末”的感觉。免疫抑制剂可用于淤胆性肝炎、自身免疫性肝炎和重症肝炎。

　　抗肝纤维化类：中药崛起如雨后春笋

　　该类药物适用于慢性乙肝伴有肝纤维化者、早期肝硬化者。但目前这些药物有骨髓抑制、严重的消化道反应等副作用，几乎让人无法接受，现临床很少使用。倒是中药抗纤维化制剂像“雨后春笋”一般涌现出来，它们可抑制胶原纤维的合成，促进己形成胶原组织的降解和吸收，故而成为新兴的具有中国特色的治疗方法。但是，抗纤维化治疗依然不是解决乙肝的根本措施，如果乙肝病毒这个祸根不铲除，仅仅是抗纤维化也只能起到延缓病情发展的目的。

　　抗病毒中药类：作用机理有待明确

　　中药制剂中多为冲剂、片剂和胶囊，包括藏药、傣药和蒙医药等。这些药物虽然组成不同，各有特点，但是都难以独当一面，有时只能成为某一治疗阶段的“亮点”，一闪而过。中药制剂种类繁多、数量巨大，其优点是价格便宜、副作用小等，但是，相对西药来说，抗病毒的效力不够，作用机理不明确，因此，尚难以单独承担乙肝的“主打角色”。目前基本限于国内使用，尚无一种药物得到国际同行和权威机构的认可，因此仅处于临床试用阶段，疗效尚难确定。

　　综上所述，在乙肝治疗上尚无特效药物。抗病毒治疗是关键。长期应用核苷类似药物抗病毒治疗是目前切实可行的主流用药之一。随着新的核苷类似物(阿德福韦酯)等的上市，这一类药物会占据越来越重要的位置。