我们要一昧追求转阴？

　　目前治疗乙肝的一个错误倾向是一味追求乙肝病毒指标的转阴，好像乙肝患者病毒指标一旦转阴，就万事大吉了，其实不然。乙肝病毒指标转阴背后，依然存在一系列问题，病毒指标变化未必都是好事。在临床经常发现这样一些现象，有的患者花费无数，就为病毒指标能转阴，治来治去，总也不转阴；有的患者病毒指标虽然转阴，但是病情却恶化。乙肝治疗的现实目标是：维护和保持正常的肝功能，适当正确施以抗病毒和抗纤维化治疗，保持良好的心态，保持正常的生活和工作状态。为什么治疗乙肝的重点不在于病毒指标转阴呢？

　　需要转阴的病毒指标很多，悉数转阴根本不可能

　　目前化验可以得到的需要转阴的乙肝病毒指标包括：乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒核心抗原、乙肝病毒核心抗体IgM、乙肝病毒前－S1抗原、乙肝病毒前－S2抗原、乙肝病毒DNA等等。由于这些病毒指标都有其独特的临床意义，治疗目的不是要求其中一两项指标转阴，而是要求所有指标悉数转阴，但目前根本没有这样万能的药物。现在最好的抗病毒药物，例如干扰素、拉米夫定、苦参素等等，在最佳时机使用，也只能使40％左右的乙肝患者出现乙肝病毒DNA转阴、乙肝病毒e抗原转阴，表面抗原的转阴率超不过10％。

　　个别病毒指标转阴未必是好事

　　现在最令人感到困惑的是，费了千辛万苦换回的病毒指标转阴，未必是好事，未必是乙肝向好的方向转化的标志。相反，某些病毒指标转阴，有可能是乙肝病毒变异的结果，变异后的乙肝病毒可能会招致更加严重的后果。临床上常可见到一些患者，经过长期治疗，乙肝“大三阳”终于转为“小三阳”，然而这种转变往往导致病情恶化。过去一直认为，乙肝“大三阳”转为“小三阳”是病情趋向缓解乃至自然痊愈的标志。现在发现，这种转变约半数的患者肝损害 仍存在并持续发展，这是由于乙肝病毒前－C/C区发生变异所致，最常见的突变形式为1898位或伴有1901位突变，变异后可能使得乙肝病毒变异株逃脱宿主免疫监视，而得以继续生存繁衍并可酿成严重后果。

　　抽血化验难以反映肝脏内部实际情况

　　目前的乙肝病毒指标都是通过抽血化验所得，只能反映血液中病毒被清除或抑制的程度，并不能完全代表或反映出肝脏内部的实际情况。通过血液检查，反映的情况可能是假象，血液中的病毒指标形式多种多样，变化莫测，任何一种病毒指标都可能以变异形式出现偏差，抽血化验只是从一个侧面了解肝脏情况，结果的真实性和可靠性远远不及肝组织学检查获得的第一手资料。尤其是部分患者，经过治疗，不但“大三阳”转为“小三阳”，接着乙肝病毒表面抗原也转阴，这应该是医生和患者梦寐以求的理想的结果。但是，患者的病情非但没有好转，反而出现了恶化，不少肝硬化晚期患者，甚至于部分肝癌患者，化验检查发现乙肝病毒表面抗原、e抗原都是阴性，只有核心抗体为阳性，这些患者去世后进行的尸检，肝组织中依然发现了复制状态的乙肝病毒DNA。可见通过抽血检查乙肝病毒指标并不完全可靠。

　　乙肝病毒指标本身并非一成不变

　　即使不用任何药物治疗，病毒指标也要发生变化。乙肝病毒指标千变万化，可能由于药物作用产生积极的变化，也有可能在药物的压力之下，产生消极有害的变异。仅仅通过观察乙肝病毒指标转阴来判断疗效好坏是片面的。乙肝病毒指标变化是必然的趋势，无论治疗用药与否，病毒指标都可能发生这样或那样的变化。根据乙肝病毒在人体内的生物周期和变化特点，病毒会随着患者年龄和机体免疫功能的变化而变化。就乙肝病毒表面抗原自然清除情况看，20岁以前几乎没有自然清除者，40岁自然转阴超过1。5％，55岁以上者超过3％。我国台湾省乙肝病

　　毒携带者中，血清e抗原（大三阳）阳性率在10岁时高达74。7％，此后随着年龄的增加而减少，20～40岁时减至42％，50岁以上者降至20％左右，70岁以上的“大三阳”患者罕见。最近，美国McMahon等报道，对1536名慢性乙肝病毒携带者进行1～34年（平均12。3年）的长期随访，结果显示10年内乙肝病毒e抗原转阴率高达72。5％。这些研究表明，乙肝病毒指标会发生多种情况的自然转阴，即使不用一片药物治疗，病毒指标也有可能消失，这些病毒指标的转阴，一定要辩证区别对待，不能一见到指标转阴了就高兴，还需鉴别病毒转阴是真正的病情缓解，还是病毒变异带来的假象。

　　基本知识

　　乙肝自发转阴率不低乙肝带毒者，特别是非活动性HBsAg携带者的HBsAg自发转阴率很高，这是台湾省学者新近的报告。

　　所谓自发转阴，就是无需任何药物治疗，依靠机体自己的免疫功能将HBsAg清除了。医生们早就注意到了这种现象，但一直认为自发转阴率很低。

　　台湾省学者的报告指出，在乙肝的高流行区无症状HBsAg携带者有较高自发的HBsAg清除率。据他们报告，观察10年HBsAg自发清除率为8．1%，观察20年为24．9%，观察25年为44．7%，而79%的自发清除都发生在40岁之后。也就是说，40岁以上的乙肝携带者将有一半会自发清除HBsAg。

　　有人还非常关心无症状HBsAg携带者的发病情况，就是能否变成肝炎。观察得知，20年将有21．5%发病，结束携带状态，每年约有1．55%的发病率，但这些发病者在3～20年以后仍可出现HBsAg的自发清除，而自发清除HBsAg的人不会再发病。

　　我国大陆自开展乙肝疫苗免疫以来，人群中的HBsAg携带率已明显下降，但仍有9300万人是带毒者，他们的肝脏功能基本是正常的，因此笔者认为大多不需要抗病毒治疗。

（责任编辑：张炯光）