血清学筛查指导乙肝疫苗接种

　　近期，国内媒体纷纷报道了婴儿接种乙型肝炎(乙肝)疫苗后死亡的案例。1月17日，国家食品药品监管总局、国家卫生与计划生育委员会通报了关于乙肝疫苗问题调查结果：综合现场检查、产品抽验结果、质量回顾分析以及病例调查诊断情况，未发现深圳康泰生物制品股份有限公司生产的乙肝疫苗存在质量问题。虽如此，但乙肝疫苗接种率却因此事件而明显下降。然而，面对乙肝病毒(HBV)人群感染率达10%的国情，接种乙肝疫苗仍为预防HBV感染，以及由HBV感染所带来的一系列严重病症的有效措施。

　　乙肝的病原体

　　HBV是引起乙肝的病原体，为嗜肝DNA病毒属的一员。完整的HBV病毒也称为Dane颗粒，其基因组由不完全的环状双链DNA组成，两条链长度不等，长链约含3200个碱基对，短链的长度可变，相当于长链的5080%。HBV基因组长链上含4个开放读码框架(ORF)，分别是S区、C区、P区和X区，这些编码区部分相互重叠，使得HBV基因组利用率较高。S区分别编码前S1蛋白(preS1)、前S2蛋白(preS2)及乙肝表面抗原(HBsAg)。 HBsAg有一个属特异性共同抗原决定簇“α”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r”，据此，将HBsAg分为多个亚型，各地区的亚型分布有所不同，这一点对HBsAg的检测及预防接种有重要意义。

　　常用HBV感染血清学指标

　　HBsAg患者感染HBV后首先出现的血清学标志物之一。HBsAg阳性表示HBV感染，可见于乙肝病毒携带者，急、慢性乙肝患者，乙肝相关肝硬化及肝癌等。当感染者体内HBsAg发生突变时，可能导致HBsAg检测呈现假阴性反应，此时，如果无其他指标辅助诊断，容易发生漏诊。

　　乙肝e抗原(HBeAg)急性HBV感染时，血清中HBeAg出现略晚于HBsAg，在发病后2~3个月达高峰，恢复期逐渐消失，持续存在提示病情为活动性。HBeAg是病毒复制活跃的指标，提示有较强的传染性。HBeAg也与乙肝自然病程及治疗转归相关。 乙肝e抗体(抗-HBe)通常在HBeAg消失后出现，为HBeAg的特异性抗体，抗-HBe阳性预示患者的传染性已显著或相对降低，病毒复制降低。亦有一部分抗-HBe阳性患者，HBV DNA持续阳性，且HBeAg不消失，造成抗-HBe与HBeAg同时阳性。

　　乙肝核心抗体体((抗-HBc)抗-HBc阳性见于HBV感染的各个时期，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。抗-HBc可持续数十年甚至终生存在，但其不是保护性抗体，须结合其他HBV标志及肝功能情况判断其临床意义。乙肝疫苗接种不会产生抗-HBc。 乙肝表面抗体体((抗-HBs)抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，常见于HBV感染后痊愈及接种乙型肝炎疫苗者。抗-HBs是HBsAg刺激机体产生的特异性抗体。少数HBV慢性感染者体内出现抗-HBs后HBV-DNA复制却仍十分活跃，多因HBV S基因区内α抗原决定簇突变，或为不同亚型HBV的重叠感染。HBV急性感染者HBsAg已经消失，抗-HBs可能尚未出现，但仍有HBV-DNA复制，此时称为“窗口期”，容易造成HBV的传播。在实际应用中，抗-HBs是判断预防接种是否成功的重要指标。

　　乙肝疫苗及功效

　　目前临床使用的乙肝疫苗的核心成分是基因重组HBsAg抗原片段，标准乙肝疫苗接种计划包括3针，即0、1个月、6个月全程接种。在全程接种后会刺激机体产生保护性抗-HBs。

　　人群中有5%~15%对疫苗无反应(不产生抗-HBs)或低反应(抗-HBs≤10mIU/ml)，这与个体免疫状态、使用疫苗选择的HBsAg片段或疫苗质量有关。多数初次接种无反应者重新全程接种后仍有可能产生抗体。

　　乙肝疫苗不含HBV核心抗原，因此，接种后不会产生抗-HBc。

　　乙肝疫苗接种的适应证

　　乙肝主要通过血液、母婴和性接触三种途径传播，通过接种乙肝疫苗和其它措施可预防其传播。新生儿接种是预防乙肝的关键，新生儿出生后要及时并全程接种3针乙肝疫苗，这已经纳入国家免疫规划管理。

　　乙肝患者或HBV携带者的新生婴儿出生12小时内应同时接种乙肝免疫球蛋白和第一针乙肝疫苗，按照0、1个月、6个月全程接种后，在出生后第9至18个月之间检查HBsAg与抗-HBs，过早检查可能有乙肝免疫球蛋白接种导致的抗-HBs假阳性。

　　非HBV感染母亲的新生婴儿一般在出生12小时内接种第一针乙肝疫苗，按照0、1个月、6个月全程接种后，在出生后第9至12个月之间检查HBsAg与抗-HBs。

　　乙肝患者的密切接触者和其他抗体阴性的健康人接种前应检查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc。3项指标均阴性者应进行全程免疫接种。接种后1~2个月查HBsAg与抗-HBs。

　　首次全程接种后检查HBsAg和抗-HBs均阴性者须再次全程接种，接种后1~2月复查HBsAg和抗-HBs。若仍为阴性，则需要请医生会诊。

　　复种若在全程接种乙肝疫苗后产生了较高水平的乙肝抗体，则在10年内可不复种。接种10年以上者，应复查抗-HBs，若抗-HBs≤100mIU/ml或转阴，则应复种。此外，对一些感染HBV几率高的儿童，例如其父母或家庭成员中有HBV携带者，则应定期监测其抗体水平和乙肝感染指标，一旦抗体降至低水平或完全消失，则应及时复种。