乙肝药物大战 弹无虚发

　　博路定眼花缭乱

　　作为后来者，博路定的营销策略是借助指南打败贺普丁，又不输给派罗欣。

　　正当贺普丁与派罗欣为乙肝治疗究竟以“HBV DNA持续抑制”还是“HBsAg清除”互相争执的时候，施贵宝又上市了另一个核苷类似物博路定(恩替卡韦)。

　　精心准备后，战役打响了。2007年6月，施贵宝在上海召开了第二届聚焦乙肝论坛，会议请来了美国斯坦福大学医学中心Keeffe教授，他是2006年美国慢性乙肝治疗规范(简称规范)的主要执笔者，其任务是结合近两年新的研究数据，解读2006年的诊治规范和2007年AASLD慢性乙肝治疗指南(简称指南)。

　　第一步，强调2006年公布的长达13年的随访研究REVEAL，提出血清HBV DNA≥104 copies/ml

　　可能是慢性乙肝患者发展为肝硬化和肝细胞癌的独立预测因素。这里提出了一个新概念：乙肝患者治疗临界值是血清HBV DNA≥104 copies/ml。

　　第二步，强调长期应用核苷类似物，2007年AASLD慢性乙肝治疗指南将目前首选的治疗药物确定为恩替卡韦、阿德福韦、聚乙二醇干扰素α-2a和替比夫定。这里明确将贺普丁列入“不被推荐的药物”。

　　第三步，提出新的病毒学应答概念。即患者治疗24周时检测，HBV DNA阴性(<300 copies/ml)为完全应答， HBV DNA<104 copies/ml为部分应答，HBV DNA≥104 copies/ml为应答不充分。具体治疗方案是：完全应答则继续治疗并放宽监测间隔;部分应答则维持目前治疗并密切监测;应答不充分应换药或加药，并加大监测频率。

　　第四步，强调初始治疗选择药物的重要性。初始治疗选择强有力、耐药发生危险低的药物可以最大限度地避免耐药。在目前已批准治疗慢性乙肝的核苷类似物中，博路定的抗病毒作用最强，初始治疗的耐药发生率最低。为了阐述这一点，公司提出了“基因型耐药”、“病毒学突破”、“基因屏障”等新概念。

　　佩乐能再接再厉

　　依靠以前干扰能的名望和多年来的潜心修炼，佩乐能一出现就让传染病科的医生面对新一轮的概念轰炸。

　　2007年5月，先灵葆雅的佩乐能在中国上市了，它是聚乙二醇干扰素α-2b，与罗氏的派罗欣有些许差异，在全球长效干扰素中的处方量排名第一。

　　第一步，提出天然免疫和适应性免疫的概念，强调慢性HBV感染者的天然免疫和适应性免疫水平较低，这是形成慢性感染的一个关键原因。临床医生的责任是帮助慢性HBV感染者提高免疫应答能力。

　　第二步，灌输佩乐能的治疗机理。

　　第三步，强化罗氏先前提出的干扰素治疗终点，即HBeAg消失或伴有血清转换，更理想的是HBsAg消失或血清转换，虽然以HBV DNA下降为参考，但不应以HBV DNA下降作为疗效判断指标(核苷类似物的治疗终点强调HBV DNA下降)。

　　第四步，针对博路定所谓的应答概念，重新提出治疗慢性HBV感染获得的有效应答有两种类型：持续应答，即停止治疗后应答持续存在;维持应答，即需要持续用药才能维持的应答。

　　第五步，将患者按不同基因型分类，不同基因型患者的HBeAg消失率以及应答者HBsAg转阴率有所不同：A型最高，其次为B型、C型、D型。中国以基因型B、C患者最多，提示佩乐能较适于治疗中国乙肝患者。

　　第六步，佩乐能在单药治疗过程中HBV DNA不下降，可能在之后的随访中下降，此部分患者的HBeAg消失率仍可达27%，提示佩乐能具有后效应。

　　先灵葆雅知道，要让医生立刻接受这些概念并不容易。在未来的岁月里，他们必须努力。

（实习编辑：李杏）