慢乙肝和肝硬化治疗中的区别和共识

　　乙肝病毒在肝脏内的持续复制是导致慢乙肝、肝硬化、肝癌发生的主要原因。在乙肝治疗全景图中，肝硬化、肝癌是乙肝发展的最终阶段。对慢乙肝患者而言，积极抗病毒治疗是为了防止疾病进展到肝硬化或肝癌阶段；肝硬化病人的治疗目标则是延缓和降低肝功能失代偿的发生和肝癌的发生。在乙肝治疗全景图中，慢乙肝、肝硬化、肝癌每个阶段都需要步步为营，才能长治久安。

　　区别1-治疗时机：发现肝硬化如符合抗病毒条件应立即抗病毒治疗

　　治疗时机的正确掌控，往往能事半功倍。慢乙肝和肝硬化的治疗时机不同，患者不能将两者混为一谈。

　　慢乙肝治疗指证：2010年《中国慢性乙肝防治指南》明确指出，慢乙肝HBeAg阳性者 HBV DNA ≥105拷贝/m l或者HBeAg阴性者HBV DNA ≥104拷贝/m l，并且肝功能检查 ALT ≥2倍正常值就需要进行抗病毒治疗；此外，如果ALT＜2倍正常值，但肝脏穿刺检查发现有肝脏坏死或者纤维化也需要治疗。

　　肝硬化治疗指证：相比较慢乙肝而言，肝硬化病人的“家底薄”，肝脏的贮备功能差，经不起乙肝病毒狂风暴雨般地发作，因此，肝硬化抗病毒的门槛更低，治疗时机需要提前。重庆西南医院感染科王宇明教授指出“对于代偿期（比较轻）的肝硬化患者而言，只要HBeAg阳性者的HBV DNA≥104拷贝/ml或HBeAg阴性者的HBV DNA≥103拷贝/ml，无论肝功正常与否，都需要抗病毒治疗。失代偿期（比较严重）的肝硬化患者，只要被测出有乙肝病毒，就需立即抗病毒治疗。”

　　研究显示，乙肝肝硬化患者坚持拉米夫定抗病毒治疗3年，可使肝癌的发生率减少了近一半，坚持治疗10年，可使部分早期肝硬化完全逆转，摘掉肝硬化的帽子；对于比较严重的肝硬化患者，尽早开始抗病毒治疗可以缓解病情，并减少肝移植的比例，延长生存时间。

　　区别2—治疗疗程：肝硬化无明确的停药时间

　　很多乙肝患者还没开始治疗，就问医生“我什么时候才能停药呢”。其实，无论是慢乙肝还是肝硬化，治疗路上都无捷径。短期治疗（小于1年）停药后都会导致高比例的复发，使患者陷入“治疗-停药-复发”的恶性循环，而每一次的乙肝复发都会加重肝脏的纤维化，最终离肝硬化、肝癌越来越近。

　　慢乙肝疗程：2010年《中国慢乙肝防治指南》指出，e抗原阳性的慢性乙型肝炎患者治疗一年后，如果HBV DNA低于检测下限、肝功正常而且e抗原出现血清学转化后，还需要巩固治疗1年，总疗程至少两年的患者才可以在医生指导下停药。很多人误认为“小三阳”（e抗原阴性慢乙肝）比“大三阳”（e抗原阳性慢乙肝）好治，其实“小三阳”患者的复发率更高，因此治疗时间反而需要更长。e抗原阴性慢乙肝患者治疗一年后，如果HBV DNA低于检测下限而且肝功正常后，还需要继续治疗1年半，总疗程至少需要2年半左右。由此可知，慢乙肝患者在达到停药检测指标后，总疗程至少达到2-2.5年才可以规范停药。

　　肝硬化疗程：一旦慢乙肝发展到了肝硬化阶段，无论是代偿期还是失代偿期，都没有明确的停药指标，需要长期甚至是终生的抗病毒治疗。王宇明教授再三强调“肝硬化患者停药的危害非常大。因为他们的肝脏功能本来就很差了，停药后如果病毒反弹，有可能嘣地一下引发急性肝功能失代偿，导致生命危险。”

　　共识1-治疗策略：优化治疗

　　目前，乙肝抗病毒药物主要分为干扰素和核苷（酸）类似物。代偿期肝硬化患者必须慎用干扰素，而失代偿肝硬化则严禁使用干扰素。慢乙肝病人在医生的指导下可视具体情况选用干扰素或核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗。

　　在肝硬化和慢乙肝的核苷（酸）类似物治疗中，2010年《中国乙肝防治指南》首次推荐了优化治疗的策略。治疗开始半年（24周）时是关键时间点。此时，如果病人的HBV DNA＜103拷贝/ml，说明疗效理想，可以继续单药治疗。但是如果HBV DNA＞103拷贝 /ml，预示疗效不是很理想，远期发生耐药的可能性大。此时，可以在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗，例如拉米夫定联合阿德福韦，这样不仅疗效好，而且耐药率更低。

　　越来越多研究发现：防治乙肝耐药，加药优于换药。王宇明教授指出“在处理耐药的策略中最差的就是换药，现在全世界的指南都把换药这个办法摒弃掉了。” 因为拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦之间拥有重复的耐药位点，换药会导致交叉耐药，例如拉米夫定耐药患者换用恩替卡韦，5年耐药发生率高达51%，疗效远不如加药。

　　除了优化治疗外，王宇明教授等临床医生也推荐在肝硬化病人中进行初始联合，即开始抗病毒治疗时就采用两种不同耐药位点的核苷（酸）类似物进行治疗，疗效同样是有目共睹。在初始联合中临床经验最多的是拉米夫定联合阿德福韦酯，其他药物的联合经验还不是很多。

　　共识2-定期监测：提高疗效，减少副作用

　　开始抗病毒治疗并不意味着进了“保险箱”，无论是慢乙肝还是肝硬化患者，都需要坚持定期监测，通过随访来了解药物的疗效、不良反应及疾病进展等情况。肝硬化的患者需要特别留意药物的不良反应。王宇明教授指出“在比较轻的肝硬化患者中，四种核苷（酸）类似物都可以用。但在肝硬化的重症阶段，有些病人本来就乳酸盐增高，在欧洲的实验中曾出现使用恩替卡韦出现乳酸酸中毒的现象。在CK水平（肌酸激酶）升高的情况下，使用替比夫定的患者需要格外小心，相对来说，拉米夫定应该算是比较安全的。”

　　此外，慢乙肝应该每隔3-6个月就进行一次乙肝五项、HBV DNA和肝功能等各项检查，随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于肝硬化患者，特别是肝癌的高危人群（大于40岁，男性、嗜酒、肝功不全等）除了以上常规检查外，还应该每3-6个月检查一次AFP（甲胎蛋白）和腹部B超，以期尽早发现肝癌。

　　总之，肝硬化和慢乙肝都需要进行长期抗病毒治疗，但是肝硬化的治疗时机应尽早，而且没有明确的停药时间。除此之外，这两类患者都需要坚持定期监测，并根据乙肝病毒的检测结果进行优化治疗。

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（责任编辑：谢晓）