科学防治乙肝的新规范

　　纵观新版指南，是一部既与国际接轨又有中国特色并符合新医改精神的好指南，更具有科学性、先进性、实用性、针对性和公正性。认真学好用好新版指南，着力优化乙肝科学防治，可以使更多患者直接受益，也能让未病者得到有效预防，惠及全社会。这既是2000万乙肝患者的福音和9300万携带者的期盼，又是亿万人民的意愿和摘除乙肝大国帽子的需要。

　　预防部分的要点和亮点

　　新指南继续强调接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，并扩大到15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种过乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫。我国要求在新生儿出生后24 小时内接种疫苗的经验，得到了世界卫生组织的认可和推广。

　　阻断母婴传播是人们关注的热点，新指南唯一推荐对HBsAg阳性母亲的新生儿实施乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）联合乙肝疫苗联合免疫，即“应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。”这种联合免疫，与单用乙肝疫苗相比较，可明显提高阻断母婴传播效果。这是当今被国内外一致公认和多国指南一致推荐的最有效方法，特别希望产科医务人员重视这一联合免疫的贯彻落实。其他的阻断措施，如孕妇妊娠后期注射乙肝免疫球蛋白多认为无效，新指南以及国外相关指南均未予推荐，故不宜再提倡；关于HBsAg阳性母亲妊娠后期应用拉米夫定或替比夫定的预防效果，因尚不成熟，故未予推荐。

　　人们特别关注的HBsAg阳性母亲的孩子能否喂母乳？新指南回答得十分明确：在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。遗憾的是，我们不少医务人员还不认识到这一点，继续在误导一些母亲不给孩子享受珍贵的母乳喂养，多可惜呀！要科学预防，而不是盲目的过度预防。

　　过度预防还表现在对乙肝传染的误解和不必要恐惧，以致社会上对乙肝的岐视。对此，新指南明确指出，HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播；又指明，HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者， 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。

　　科学预防乙肝除重点实施乙肝疫苗注射外，还应大力推广安全注射 (包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护（Standard Precaution）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。　　　　

　　治疗部分的要点和亮点

　　一是进一步肯定和确认了抗病毒治疗在慢性乙型肝炎治疗中的核心地位，总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。抗病毒治疗的一般适应证仍然定为：(1) HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥10⁵拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥10⁴拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。中华医学会肝病学分会主任委员贾继东教授解释说，在（2）中之所以强调ALT≥2×ULN，是为了既要保证患者接受规范的抗病毒治疗，也要避免过度治疗。

　　新指南同时指出，对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、如有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗，包括：（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者；（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2；（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者。而对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其不宜使用核苷（酸）类似物治疗。这些新的治疗理念提示我们，对年龄>40岁的慢性HBV感染人群应予特别关注，并适当放宽抗病毒治疗指征。作者最近在门诊和查房会诊中，发现有多例按上述新理念需要考虑抗病毒的中年患者被经治医师忽视甚至认为不必要抗病毒治疗，说明学好用好新指南的迫切性。

　　二是客观评价了现有抗病毒药物疗效和不良反应，全球公认并推荐的乙肝抗病毒药物已增至两类（干扰素类和核苷类似物）七种（普通干扰素a（2a，2b和1b）、聚乙二醇化干扰素a（2a和2b））（拉米夫定（lamivudine， LAM）、阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil， ADV)、恩替卡韦 (entecavir, ETV)、替比夫定（telbivudine，LdT）和替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF））。我国除TDF尚未上市外，均被列入一线治疗药物，并详细介绍这些药物各自的特点，因而只要慎重选择，合理应用，多能达到治疗目标。这与国外多个指南有显著不同，体现了从我国国情出发，让经济承受能力不同的患者都能用得上、花得起，从而惠及更多患者。新指南详细介绍了干扰素的不良反应及其处理，并明确指出干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病；相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 <1.0×10⁹/L和（或）血小板计数 <50×10⁹/L，总胆红素>51 µmol/L（特别是以间接胆红素为主者）。新指南指出，核苷（酸）类似物.总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。

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