选择合适的抗病毒药物 乙肝耐药性会大大降低

　　从某种意义上来说，使用一种药物时间越长，耐药的风险会上升，但不是绝对的。长时间使用一种抗病毒药物，耐药的风险是多种因素决定的，如抗病毒药物的特点，有的药物耐药性低，有的耐药性高；与抗病毒过程中对乙肝病毒抑制能力有关，如果在24w内HBV-DNA达到检出限以下水平，则长期应用耐药性低；另外，也与病人的依从性有关。

　　因此，要降低核苷类似物长期使用的耐药率，就要选择合适的药物，最大幅度地抑制病毒，使病毒载量维持在很低的水平，提高病人的依从性，可大大减少耐药率的发生。

　　选择抗病毒药物首先要明确病情

　　一般适应证包括：(1) HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL)；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL)；(2) ALT ≥2×UL，如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

　　对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：

　　(1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。

　　(2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(II)。

　　(3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(III)。

　　在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

　　目前可选择的抗病毒药物主要有哪些

　　1.我国已批准普通干扰素a(2a，2b和1b)和聚乙二醇化干扰素a(2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎。

　　分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%～90%， 但持久应答率仅为10%～47% (平均24%)。有研究认为，普通IFN-a 疗程至少1年才能获得较好的疗效。

　　国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a(PegIFN-a2a)治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。

　　2.目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类似物药物有5种，我国已上市4种。

　　拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。

　　阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。

　　用恩替卡韦治疗长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的的持HBVDNA抑制效果。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7%～3.3%。

　　替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5% 和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%。

　　持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异。

（责任编辑：单文贤）