浅谈素比伏应用误区

　　绝大多数的慢乙肝患者都希望通过治疗完全清除乙肝病毒而停药，实际上这一点目前是做不到的。停药后，大多数患者在数周或数月乃至数年后，病毒检测又呈阳性，血清ALT也随之升高，俗语曰疾病又复发了，肝炎又活动了。还有一部分慢乙肝患者因为担心要长期用药而不敢选用核苷类药物替比夫定(素比伏)。

　　乙肝患者应了解核苷类药物是当今对慢乙肝的治疗及预后有显著疗效的药物。长期使用可使患者肝炎不再活动，大大减少了肝硬化的出现和肝癌的发生。当然也有少数人担心长期用药会出现药物的不良反应，从国内外应用十余年的临床所见来看，只要合理使用，并未发现有严重的不良反应，所以这种顾虑也是不必要的，当然核苷类药物的应用需要在专科医生的指导下使用。

　　因此走出核苷类的误区，要搞清楚以下几个问题。

　　核苷类药物为何要长期应用?

　　正因为这些大大小小的问题，不少患者因担心而不敢用药，部分患者自行停药，不少患者听了非专科医生的建议而试行停药。我们认为必须让医生和患者都认识这个问题，以免再发生无故停药而使慢乙肝再次复发，修复的肝脏再次破坏，使病情加重，以致发生病危。

　　为什么必须长期应用呢?这首先要从慢乙肝的发生说起。目前已十分清楚，95%慢乙肝患者是3岁前感染乙肝病毒所致。这种感染可发生在胎内，常见于分娩过程中，也可于产后3年内。由于婴幼儿的免疫系统尚不成熟，乙肝病毒感染肝细胞后机体不能识别，认敌为友而容忍其在机体中存在并复制，这种现象医学上称免疫耐受，导致病毒在肝细胞内长期存在和复制。被病毒感染的肝细胞可占肝细胞总数的10%~40%，而且新生的肝细胞又可再被病毒感染，如此，虽然机体成年后免疫系统完备，但要彻底清除这些病毒已做不到。

　　病毒“寄生”于肝细胞内，每次清除反应(即肝炎活动)使部分肝细胞破坏，乙肝病毒被部分清除，病毒复制模板(cccDNA)也被部分清除，但是总是不彻底，且可出现新生的肝细胞再感染，周而复始持续几十年乃至终生。核苷类药物的作用主要是通过阻断乙肝病毒的DNA的复制而起到治疗的作用，并不能清除乙肝病毒复制的模板(cccDNA)，所以核苷类药物的治疗必须长期服药乃至终生。阻断乙肝病毒的活动使慢乙肝不再发展至肝硬化，使早期肝硬化患者不出现腹水，使腹水患者治疗后不再反复，大大减少了肝癌的发生。目前这些成就和十余年前的治疗简直无法比拟，当然还需努力发展新的治疗。

　　核苷类的停药治标是怎样规定的?

　　1.HBeAg(+)慢性乙肝患者，在间隔至少6个月的两次检查中，均出现HBeAg血清学转换和HBV DNA检测阴性，可终止治疗

　　2.HBeAg(-)慢性乙肝患者，有相应的改变

　　HBV DNA低于检测下限，ALT正常后

　　至少再巩固1年半(经过至少三次复查，每次间隔6个月)仍保持不变

　　且总疗程至少达到2年半者，可以考虑停药

　　由于停药复发率较高，可以延长疗程

　　过去说到两年停药，不是说停就停，而是可以考虑停药，实际上疗程究竟多长更好谁也不知道，考虑到实际费用的问题和耐药的问题，也能够体现我们的灵活性。

　　如何应对耐药?

　　1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者<30岁时，应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。

　　2.谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。治疗中密切观察，及时检查。

　　3.治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。

　　4.联合用药：对于替比夫定(素比伏)、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定(素比伏)联合治疗;对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定(素比伏)和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。

　　5尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。

（实习编辑：杨淳）