儿童慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

　　患儿女性，15岁，因发现乙肝表面抗原(HBsAg)阳性 ，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高6个月就诊。

　　患儿6个月前体检时发现ALT 82 IU/L，胆红素正常，HBsAg阳性，HBV DNA 6.25×106 IU/ml，无明显症状，未予特殊治疗。近期复查发现ALT 113 IU/L，胆红素正常，HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA 8.13×106 IU/ml，抗-HCV阴性，血常规正常，腹部超声检查未见明显异常。患儿既往体健，生长发育正常，既往HBsAg是否阳性不详，无乙肝家族史，乙肝疫苗预防接种史不详，无输血、手术、外伤史。

　　该患儿HBsAg阳性>6个月、ALT持续升高，可明确诊断为慢性乙肝(CHB)，如何确定下一步的治疗方案?

　　儿童期慢性HBV感染的特点

　　3岁内特别是1岁内感染HBV者多发展为慢性感染，且有很长的免疫耐受期，病毒复制活跃，而肝脏无明显炎症，特征表现为血清HBeAg阳性和HBV DNA高水平，但血清ALT水平正常，肝活检组织学通常无明显炎症或炎症轻微，患者无明显症状，可以正常生长发育。由于目前的抗病毒治疗对免疫耐受期的患者疗效欠佳，因此对该类患儿暂不推荐抗病毒治疗，但应每3~6个月定期复查，监测病情的变化。一部分患儿存在明显的肝脏炎症和(或)肝纤维化，则发生肝硬化和(或)肝细胞癌的风险明显增加，因此，对于ALT水平升高超过2倍正常值上限(ULN)且持续6个月以上和(或)肝活检显示有中度或以上炎症的儿童患者，应考虑给予抗病毒治疗(见上图)。

　　CHB儿童患者抗病毒治疗的药物选择

　　目前，治疗CHB成人患者的抗病毒药物包括普通干扰素(IFN)-α、聚乙二醇干扰素-α、拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦等，其中只有普通干扰素-α和LAM被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于CHB儿童患者的治疗。2007年底，ADV也被批准用于12岁以上的儿童患者。在我国，目前只有普通干扰素-α被批准用于CHB儿童患者的治疗。

　　对1~17岁CHB儿童患者，干扰素-α的推荐剂量为6 MU/m2，每周3次，最大剂量为10 MU。尽管聚乙二醇干扰素-α已被美国FDA批准用于治疗儿童丙型肝炎，但尚未批准用于治疗儿童CHB。

　　与LAM等核苷(酸)类似物相比，干扰素-α具有疗程相对固定、HBeAg血清转换率较高、疗效相对持久和不引起病毒耐药变异等优点，但其需要注射给药，并且常见流感样症状和骨髓抑制等不良反应，不能应用于肝功能失代偿的患者。虽然儿童患者对干扰素-α的耐受性相对良好，但<1岁的婴儿不应给予干扰素-α治疗，以免发生诸如痉挛性双侧瘫痪等严重的不良反应。

　　在核苷(酸)类似物中，LAM和ADV已被美国FDA批准用于CHB儿童患者的治疗。LAM的剂量为3 mg/(kg·d)，最大剂量100 mg/d，ADV被批准可用于12岁以上的患儿，剂量为0.25~0.3 mg/(kg·d)，最大剂量10 mg/d。

　　与干扰素-α相比，核苷(酸)类似物具有口服给药方便、抑制病毒作用强效迅速、不良反应少而轻微、可用于肝功能失代偿者等优点，但疗程相对不固定，HBeAg血清转换率较低，疗效不够持久(停药后容易出现病情复发甚至恶化)，长期应用后可发生病毒耐药变异。

　　该患儿具有抗病毒治疗的指征。经与患儿及其家长反复沟通，详细交代抗病毒治疗的意义、目的、抗病毒治疗的局限性以及干扰素-α或核苷(酸)类似物各自的特点，无肝功能失代偿的迹象，患儿及其家长愿意选择干扰素-α抗病毒治疗。

　　治疗期间定期复查，密切监测干扰素-α疗效和不良反应，6个月后发生HBeAg转阴，8个月后发生HBeAg血清转换，HBV DNA阴性。治疗12个月停药后，已随访3年以上，维持HBeAg血清转换，HBV DNA阴性，ALT正常，生长发育正常。