乙肝长期抗病毒，不要忽视安全性

　　序言：临床研究证实通过长期抑制乙肝病毒，可以减少肝癌和肝硬化的发生，因此乙肝的抗病毒治疗是关键，在这个长期的过程种，对于安全性的重视是比较容易被忽视的，只有坚持定期随访，才有可能及时发现药物的不良反应，保证治疗安全。中山大学附属第三医院的崇雨田教授，北京地坛医院的蔡晧东教授和上海市第三人民医院的许洁教授将详细讲解乙肝抗病毒治疗中容易被忽视的因素，并为乙肝朋友提出相关建议，敬请关注共抗乙肝专家讲坛：乙肝抗病毒容易被忽视的因素

　　乙肝抗病毒治疗是关键

　　崇雨田：抗病毒的重要性应该这样讲，乙型肝炎治疗近十多年来最大的进展就是提高了抗病毒的地位。为什么这么说呢?因为乙型肝炎包括一系列的肝炎的活动，这个肝炎活动控制不了，有一部分病人经过长时间的肝炎活动会进展到肝硬化，甚至还有一些少许的病人会发生肝癌。这个就是我们医学上讲的慢性乙型肝炎病毒感染的三步曲。这个三步曲其实从乙型肝炎病毒发现以后，我们医学界就认识到了。我们的病人主要是免疫耐受期和免疫清除期，及后面肝炎活动的病毒低复制期，大概就是这三步。

　　解说：乙肝的发展史

　　乙肝病毒感染者并不是每个人都适合抗病毒药物。尤其是一些长期跟踪随访中间都发现他的肝功能基本正常，甚至做肝组织活检的时候，肝脏里面没有严重活动的这些，也就是我们医学上说的，健康携带者，或者以前叫无症状携带者，这一类病人其实并不适合目前的这些抗病毒药物使用。但是，如果病人是有肝炎活动的，或者有临床症状的，同时又是有乙肝病毒复制的一些指标，比如说HBBDNA可以有4次方或者5次方以上的这种有复制的、明确的指标的，这样子的病人应该是要考虑抗病毒。

　　崇雨田：在15年前，大家就苦于没有一个有效的控制乙肝病毒的手段，虽然在寻找，但是一直没有办法。自从15年前，普通干扰素上市以后，大家发现了有一部分病人通过抗病毒治疗以后可以抑制乙肝病毒，但是当时干扰素的疗效还不是太满意，所以还没有把抗病毒的重要性提到一个非常高度的情况。

　　大概在10年前，也就是1999年，拉米夫定上市以后，其实拉米夫定在临床上使用，它在全世界做了大量的临床实验。尤其是有一个比较著名的实验，主要是通过拉米夫定的治疗可以发现它可以明显的延缓慢性肝炎发展成肝硬化，也可以发现可以减少肝癌的发生率。这个实验出现以后，有一些世界专家再把这个实验加以总结并和其他的抗病毒的药物的数据加以总结，就得出一个结论，通过有效的、长期的抗病毒对于乙肝的抗病毒治疗可以延缓乙型肝炎进展到肝硬化，同时也可以减少肝癌的发生，从而确定了慢性型肝炎病毒治疗现在一个最重要的核心，那就是抗病毒治疗。

　　目前，国内外慢性乙型肝炎抗病毒的防治指南，包括美国、欧洲、亚太以及我们中国的都是很明确的说，抗病毒治疗是治疗慢性型乙型肝炎的关键。当然，乙肝治疗和抗病毒治疗以及其他的也是一些治疗手段，但是关键是抗病毒治疗，从而确定了抗病毒治疗的关键。这个也就是慢性乙型肝炎治疗近十多年来最大的进展。当然，这个进展除了我们医学的判断以外，得益于这些有效的抗病毒药物的临床使用。

　　解说《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出

　　慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

　　慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

　　通过第一部分崇雨田教授的介绍，我们了解到治疗乙肝，抗病毒是关键：归纳起来有以下三点：

　　ll1.抗病毒治疗直接抑制乙肝病毒的复制

　　2.4006临床研究证实：拉米夫定抗病毒治疗可以延缓肝癌，肝硬化50%

　　3. 乙肝的抗病毒治疗是关键，只要达到治疗时机，就应该抗病毒

　　乙肝抗病毒需要长期坚持

　　崇雨田：这里面就可以看到，其实在核苷类似物使用的时候，对于病人来讲困扰比较大的就是长期用药，很多病人也问我，说这个药用上去不知道什么时候停，那怎么办。我说这个事情要从两方面去考虑。第一个考虑的是长期用药对病人来讲是好，还是不好。我们现在所有的关于抗病毒治疗的一些研究都提示，是这样的一句话描述，通过长期有效的抑制乙肝病毒的复制可以延缓疾病的进展。也就是说减少肝硬化的发生和减少肝癌的发生，这里面也就是在提示长期有效的抑制。

　　如果一个病人他用核苷类似物，他也没有达到停药指证，但是他如果长期的抑制DNA，肝功能是正常的，虽然他没有达到一个停药指证，表面上来看好像是被迫长期用药，但是从肝病发展的角度来讲，其实这种长期的抗病毒对病人的病情实际上是非常有意义的，非常有好处的。我们不能只是看到，长期用药给病人带来的坏处。当然我们也不能否认，长期用药给病人带来经济上的压力或者是心理上的一些压力，但是，换一个角度来讲，它有可能使疾病的控制得到了好转。我们要客观的去分析或者考虑这种长期用药对病人到底是好，还是不好。

　　有些病人很追求说，我希望用个三五年可以把药停下来，停下来以后可能有些病人会得到，比如说经济上的压力得到缓解，但是不要忘了，我刚开始说的，目前的抗病毒药还不能够真正的清除乙肝病毒。即使你在停药后，一年、两年病情不复发，但是因为病毒没有被清除，随着你的抵抗力的改变，可能过几年以后它仍然再有活动。这样的话，对于疾病的长期控制来讲，还是希望用一个稳定的、长期有效的治疗手段。

　　对于核苷类似物长期使用的问题，我觉得应该从利和弊两方面去考虑，并不能说长期使用后增加了大量的经济负担，应该看到长期治疗它可能会对疾病的进展有一个长期的抑制。我们要这样的来考虑。

　　实际上，临床医生，据我所知，大多数的专业的临床医生跟病人讲，我们现在一般都是希望病人的时间不要太短，不要短于两年。因为短于两年的话复发的机会比较多。在病人选用药物之前，病人要有经济上、心理上的准备。我经常跟我的患者说，你必须要做一个预算。

　　我们临床上有一些治疗是用时间来定的，比如说，我们知道的抗病毒有两类药物。干扰素是以时间为终点的，也就是说它治疗一年或者一年半，它的疗效好不好都要停下来，效果好你也是打算一年半左右，疗效不好也大概就是一年到一年半就停下来了。核苷类似物它不一样，核苷类似物它是一定要看到它的疗效，比如说出现了e抗原血清转换，或者DNA阴性，而且维持一年半以上才停药。

　　这里面我有时候给病人打比方，我说这里面就有点像大学生培养的时候有两种模式：一种模式像我们国家主要的模式，就是本科四年，到了那个时候考试你不及格我发个证书，你也可以离开学校。另外一种教育模式就是像国外的大学，是修学分，你一年不行两年，两年不行十年、二十年，你什么时候把学分修够了，我就发一个毕业证书给你。

　　前面的那种模式是四年到时间你就结束的，有点像是干扰素。就是说，我给你一年到一年半，有效也好，没效也好，你都完成了这个疗程。另外修学分的那种，就有点像是核苷类似物，就是一定要治疗到出现这种效果以后才停药。就像修学分，你修够了学分，拿到了学分之后，你即使七八十岁我一样可以发一个证书给你，这样子就没有把时间定死。核苷类似物治疗的特点就是疗程不确定，以疗效为治疗终点，这个是目前从疗程来区别两个药物的一个主要区别。"

　　小结：在这部分中，我们了解到乙肝治疗只有长期坚持，才能达到延缓疾病进展的目的，目前的抗病毒治疗不能杀灭病毒，只能抑制病毒，因此要坚持长期的抗病毒治疗;乙肝患者要做好长期的心理和经济方面的准备，适合自己的才好的;在长期治疗中，疗效固然很重要，但乙肝朋友应该引起对于随访的重视，尤其是如何监测不良反应，确保治疗的安全。