升级乙肝治疗，优化分三步走

　　在乙肝口服抗病毒治疗过程中，患者和医生应该携手合作进行优化治疗。在投入同样精力、时间和费用的基础上，优化治疗可以使患者获得最大的效益。按照治疗的时间顺序，优化治疗可分为优选病人、优选药物和优化疗效三个部分。

　　筛选过滤，优选病人

　　乙肝抗病毒治疗需要严格筛选病人，不能无视患者是否达到了适应症，就盲目进行抗病毒。《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出：非活动性的乙肝病毒携带者一般不需要治疗。因为此时乙肝病毒携带者处于免疫耐受期，免疫系统与乙肝病毒正处在“和平观望期”，互相没有发动战争，所以此时乙肝携带者的肝功能水平正常，乙肝病毒水平再高也不能伤害肝脏分毫。

　　中国工程院医药卫生学部院士庄辉教授也再三强调“乙肝治疗过程中，选择病人非常重要。有些病人转氨酶(ALT)正常，除非这些病人肝穿刺证明他有炎症，如果没有炎症，是免疫耐受的，他就是一个病毒携带者，那就不要治疗。如果强行进行抗病毒治疗，反而容易发生耐药。”

　　由此可知，抗病毒治疗虽不是“高门大户“，但也还是有基本“门第”限制的。《中国慢性乙型肝炎防治指南》明确标明，只有乙肝病毒复制活跃，且肝功能出现持续或间歇异常的慢性乙肝患者才需要进行抗病毒治疗。乙肝病毒携带者如果盲目“凑”抗病毒的“热闹”，虽然短期内将HBV DNA水平快速降下来，但从长期来看更容易导致耐药提早来临。乙肝病毒携带者需清醒认识到：盲目抗病毒可谓是一桩“包亏不赚”的买卖，定期监测和随访、谨遵医嘱才是一条“明路”。

　　优选药物，兼顾“三少”

　　无论是肝硬化还是慢乙肝治疗都应坚持长期抗病毒治疗，其中对疾病进展的延缓、用药安全、治疗费用三大关键因素正在成为保障长期治疗的核心。因此，乙肝患者在选用抗病毒药物时，要做到“三方兼顾，面面俱到”，即“肝硬化、肝癌少，不良反应少，费用少”。

　　乙肝患者选药时不仅要考虑短期疗效，更要牢记“减少肝硬化、肝癌的发生几率”才是治疗的终极目标，做好长期治疗的心理准备。在乙肝治疗领域内具有里程碑意义的4006的3年研究发现，经过核苷类药物(拉米夫定)治疗32个月后，可以把疾病进展减少55% ，肝癌的发生率减少51%。今年公布的拉米夫定10年随访结果更是发现坚持长期口服抗病毒药物的治疗不仅可使肝纤维化得到显著改善，甚至使得个别患者早期肝硬化得到逆转。

　　目前中国约有2000～3000万慢性乙型肝炎患者需要治疗，至少500百万人正在服用核苷类药物治疗，因此药物的安全性备受关注。目前在中国批准上市的四大核苷(酸)类似物——拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定，总体而言都非常安全，都是经过5年以上的临床研究。但“路途知马力，日久见人心”，随着治疗过程中人群扩大、合并用药以及个人差异等情况的出现，一些不良反应也会随之“显现”。因此，乙肝患者为了安全起见除了要坚持定期监测外，还应该尽量选择那些上市时间长、使用人群广、不良反应少的药物，尤其是肝硬化、儿童、孕妇这些需要特殊关怀的特殊人群更需要将安全性时刻牢记在心。

　　《北京药物不良反应杂志》副主编，北京地坛医院蔡晧东教授今年7月份以拉米夫定为例，谈及口服抗病毒药物安全性时曾指出“拉米夫定1999年在我国上市，已经应用了10年之久。我国至少有200万人服用拉米夫定治疗，全球使用拉米夫定治疗的患者就更多了。上市了这么长的时间，不良反应极为罕见。”

　　虽然2010中国第二季度GDP总量超日本、跃升世界第二，但是人均GDP还不及发达国家1/10。从2009 年的一项万名乙肝患者的调查显示，超过六成乙肝患者月收入不足2000元。虽然目前四大核苷(酸)类似物已经进入医保，但是报销比例还是和药价直接挂钩，加上检测费、挂号费、误工费和其他保肝药等费用，乙肝治疗这个经济担子着实很重。所以乙肝患者，在选择抗病毒药物时必须考虑经济因素，选择自己至少能够坚持2-3年的药物。庄辉教授也说“选药时，要选价格合理的药品;如果价格贵，很多病人吃不起，他就不治了。有一次国际会议上，印度的专家就说了，如果只把替诺福韦、恩替卡韦作为一线药物，那我们印度的乙肝病人好多病人就不治了。”

　　所以乙肝患者在选药时要全面衡量治疗目标，安全性和治疗费用，有的患者只看耐药率选药，认为贵药就是好药，虽然自己的经济实力有限，还是打算孤注一掷赌一把，这样做其实非常危险，即影响到了每天的生活质量，又会因为没有钱中断治疗而导致疾病恶化。

　　定期监测，优化疗效

　　乙肝病毒是个不服管教的“坏小子”，抗病毒药物在与其博弈的过程中，并非总是处于优势。因此在抗病毒过程中，乙肝病人要坚持定期监测和随访，临床医生可以根据疗效，及时调整治疗方法，使病人取得更好的疗效。

　　国内外多项临床试验证实，在口服抗病毒过程中，半年(24周)是关键时间点，此时能有效预测疗效和耐药发生率。口服抗病毒半年后，如果患者的HBV DNA小于10的3次方，说明疗效非常理想，可以继续单药治疗。北京佑安医院肝病科主任医生郭新会教授提及“如果患者用拉米夫定治疗在24周DNA转阴了，坚持治疗5年后，最终80%病人的HBV DNA是得到了抑制，90%发生了e抗原血清转换，几乎所有的病人肝功能都正常的，它发生基因耐药的机会只有10%，这个状况是非常理想的状态。”

　　如果治疗半年后，患者的HBV DNA水平虽然下降了，但是仍大于10的3次方，预示疗效不是很理想，远期可能发生耐药。现在全球越来越多的医生建议，在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗。比如说，服用拉米夫定的患者在24周时，如果HBV DNA仍呈阳性，最好加用阿德福韦进行治疗。联合治疗不仅可以提高乙肝病毒的抑制率，而且能减少耐药的发生，提高病人的治疗疗效。

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（责任编辑：张灿城）