解决乙肝治疗的“温饱”问题

　　从“温饱”到“小康”

　　通俗地讲，乙肝治疗大致分为三个阶段：首先是“温饱”阶段，通过抗病毒治疗抑制病毒复制，使血液中乙肝病毒DNA很低甚至检测不到，这是最基本的要求。

　　接下来是“小康”，通过治疗实现e抗原血清学转换，即e抗原消失，e抗体出现。取得e抗原血清学转换大多意味着疾病缓解，人体能够通过自身免疫力来有效抑制乙肝病毒复制，停药后复发率低。部分病人通过抗病毒治疗可实现这一目标。

　　最后一个阶段是“富裕”，实现表面抗原转换，即表面抗原消失，表面抗体出现。现阶段的治疗水平只能使少数人达到这个目标。

　　需要强调的是，使用这样的说法是为了让非专业人士更好地理解乙肝治疗，特别是理解乙肝治疗的难度。在临床工作中，我们的治疗目标仍是依据《慢性乙肝防治指南》来设计的。

　　“富裕”阶段是乙肝病人梦寐以求的目标，但表面抗原的自然转阴率只有1％，使用干扰素治疗可以提高到3％一5％。可惜的是，这些幸运儿在乙肝病人中所占的比例实在太小。

　　也许，对于“大三阳”病人而言，离我们更为接近的目标，是在解决“温饱”的基础上奔向“小康”—1抗原血清学转换。

　　解决“温饱”并不算难，目前上市的几种抗病毒药物如替比夫定、拉米夫定等，都能快速抑制乙肝病毒的复制，使乙肝病毒DNA水平降到目标值。但是，乙肝病毒DNA水平即使降低到检测线以下，也不一定都会出现e抗原的血清学转换。

　　e抗原转换是停药的重要指征

　　乙肝抗病毒药主要包括干扰素类和核苷类。按上市时间先后，核苷类药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定，这类药抗病毒强效迅速，服用方便，不良反应小。但有一个问题无法回避，即核苷类药物的耐药性和长疗程。病人往往会问：抗病毒疗程这么长，何时才是个尽头呀

　　“大三阳”的病人如果e抗原还没有消失就停药，很快就会复发；e抗原消失而e抗体还没有产生，也有可能复发；e抗体产生后，复发的概率较小。

　　当我们对e抗原阳性的慢性乙肝病人（即所谓的“大三阳”），使用替比夫定、拉米夫定等进行抗病毒治疗后，治疗结果如果是转氨酶ALT恢复正常，DNA检测不到，e抗原出现血清学转换，这就是我们所希望的应答。出现这种应答之后再继续巩固治疗一年，如果还能继续保持这种应答，就可以考虑停药。

　　所以说，e抗原血清学转换是停药的重要指征。

　　当然，如果肝脏基础不太好，比如有肝硬化，建议不要停药，因为这样的病人停药，反弹易致病情加重。

　　客观来说，核苷类药物的最大问题就是需要长期治疗。尽管长期服药不容易被接受，但对许多病人来说，目前能做到的就是通过长期用药来达到长期的病情稳定。

　　最近一项全球临床试验表明，应用替比夫定治疗两年。在转氨酶大于或等于两倍正常值上限的治疗人群中，e抗原血清学转换率高达36％，显著高于拉米夫定的27％o尽管不是直接比较，但可以看出在这些转氨酶明显升高的病人中，e抗原血清学转换率大致与干扰素疗法相当。

　　对e抗原阳性病人而言，发生e抗原血清学转换后，一般坚持用药一年，就可在医生的指导下考虑停药，但是仍要定期复查以尽早发现可能的复发。

　　至于e抗原阴性的肝炎病人（即“小三阳”），由于没有e抗原转换，停药后很容易复发，因此，“小三阳”肝炎病人停药时间很难确定。最近国外认为应该达到表面抗原转阴才能停药，这实际上对大多数人来说，一直无法停药。

（实习编辑：李杏）