乙肝治疗赢在“双达标”

　　张大志，主任医师，教授，博士，研究生导师。　　中华医学会重庆分会感染病专业委员会副主任委员，中华医学会感染病分会委员。擅长病毒性肝炎、重症肝炎的诊断和治疗，主攻临床药物研究。现为重庆医科大学附属第二医院感染病科副主任。

　　专家门诊时间：星期二全天

　　记者：有一些慢性乙肝患者盲目偏信一些不切实际的宣传，认为不进行抗病毒治疗同样可以战胜疾病，结果疾病发生恶化，我们听后觉得非常惋惜，您能不能就此跟我们谈一下乙型肝炎抗病毒治疗的重要性?

　　专家：大众教育方面看到的知识不能够完全反映我们疾病发生发展的过程，单纯想要靠一本书或通过网络来治病，是纸上谈兵。

　　我曾经也有这样一位患者，他患有慢性乙型肝炎多年，期间也对乙肝进行了“透彻”的研究，断言肝功能不好，仅仅保肝治疗就可以了，不相信抗病毒治疗能够给他带来好处，导致慢性乙肝进展为肝纤维化继而发展为肝硬化。

　　降转氨酶只是治标，并不能从本质上阻止疾病发生发展的元凶——HBV DNA的复制。而乙肝的抗病毒治疗则是从病毒抑制着手，通过抑制病毒复制从病因上阻止疾病恶化。这点已经得到了国际国内所有专家的认可，但在我国的普及程度仍然不够，需要通过媒体来宣传正规的乙肝治疗方法。

　　临床研究发现高乙肝病毒载量、e抗原持续阳性、ALT水平高是肝硬化的高危因素。若想从病程发展的起步阶段就遏制疾病向肝硬化、肝癌发展，必须强效、快速的抑制乙肝病毒的复制。这样也能够最大限度的降低传染性，降低周围未成年人感染乙肝的几率。如果是e抗原阳性的慢性乙肝，在病毒抑制的同时，我们把实现e抗原的转换也放在同等重要的位置上。对于e抗原阴性的慢性乙肝患者，病毒的强效抑制则更为重要。

　　从另一个角度来看，病毒复制和乙肝两对半中的e抗原指标有很密切的关系，e抗原阳性说明乙肝病毒复制活跃，同时有乙肝表面抗原和核心抗体阳性即为我们通常所说的乙肝“大三阳”。他们在日常的工作、就学、婚恋中都因此受到不同程度的影响，通过抗病毒治疗如果能够实现e抗原的血清学转换，即e抗原消失，e抗体出现，说明代表我们体内的免疫清除基本上建立，巩固治疗一段时间就可以考虑停药。

　　我们常把乙肝治疗的疗效分为三个等级：HBV DNA检测不到，同时表面抗原消失，认为是拿到了乙肝治疗的“金牌”; 持续HBV DNA检测不到，同时e抗原发生血清学转换，是摘到了乙肝抗病毒治疗的“银牌”;而HBV DNA阴性，肝功能正常，则是夺得了乙肝治疗的“铜牌”。竞技比赛拿到金牌的选手毕竟是少数，对于大部分参赛选手来说，能够取得理想的名次，获得银牌、铜牌也是很好的治疗结果。

　　记者：那结合您多年的乙肝诊治经验来看，您认为理想的抗病毒药物应具有哪些特点呢?

　　专家：首先，治疗慢性乙肝的关键目标是HBV DNA 抑制和e抗原血清学转换。因此理想的抗病毒药物首先应该具有快速、强效抑制病毒复制的能力，并且有一定的免疫调节作用。

　　以前在乙肝抗病毒治疗药物中，仅仅有干扰素有一定的免疫调节作用，其治疗慢性乙型肝炎有较高的e抗原血清学转换作用，深受患者和医生宠爱。但其病毒抑制作用比较弱是致命缺点，病人普遍反映病毒复制得不到抑制。目前，核苷类药物中替比夫定经研究及临床调研显示有较高的e抗原转换作用，而同时其病毒抑制作用也得到国内外专家的一致肯定。

　　之所以临床中要针对e抗原阴阳性进行分类和作为实验设计的不同分组进行讨论，主要因为根据两对半e抗原分类人群有不同的临床特点，e抗原阳性人群疾病进展更为迅速;另一方面临床研究也证实，通过正规的抗病毒治疗e抗原转换出现的越早，疾病复发的可能性也越低。

　　其次，还有综合分析一个药物的其他特性，比如药物安全性、给药途径、给药剂量及时间，还有药物经济学也要参考。

　　由于乙肝治疗目前来讲还是一个长期的问题，所以安全性要求比较高;另外，我国国情决定药物还是要经济，匹配大众消费水平;此外，正视耐药率问题，在正规治疗的基础上降低耐药的发生。

　　总的来看，理想的治疗药物应该兼具以上优点，如果能够兼有其中几个优势就是比较理想的药物了。

　　记者：核苷类似物是目前我们国家用来治疗乙肝的一大类药物，请您就刚才所谈到的特点评价一下现有核苷类似物的疗效?

　　专家：核苷类似物是一类目前国际上治疗乙肝的常用药物，目前现有药物各有优缺点：

　　拉米夫定在我国上市最早，安全性比较好，临床经验丰富，但在长期的治疗过程中逐渐发现其耐药问题趋于严重。

　　阿德福韦的问世是基于解决拉米夫定广泛耐药的问题，结合目前的资料来看，由于剂量限制，其本身抑制HBV DNA的能力比较弱，对于初始抗病毒治疗，不符合目前“强效、快速”的治疗趋势。

　　恩替卡韦和替比夫定都属于强效抑制HBV DNA的药物，两者对于初始乙型肝炎治疗都有比较强效的病毒抑制作用。恩替卡韦虽然耐药比较低，但由于其价格高昂，临床中实际应用起来受到工薪阶层经济承受能力的限制。替比夫定，虽然在市场上应用的时间不到两年，但从它的疗效看，得到了广大医生和患者的肯定，临床应用过程中我们切实体会到：第一，它抑制病毒作用比较强，在目前几个核苷类似物中，病毒抑制作用值得肯定;第二，针对e抗原阳性的患者，如果他治疗前转氨酶水平比较高，使用这个药能够尽早发生e抗原血清学转换，而且发生e抗原血清学转换的比例比较高，能让患者很直观的感受到，治疗带来的效果。

　　记者：不同药物有不同的最佳治疗人群，结合目前我国慢性乙肝的发病特点，您认为哪一种药物是最为可靠的呢?

　　专家：在中国的大陆地区，绝大多数乙肝病毒感染者，由于垂直传播所致，在20岁之前多数处于免疫耐受的状态，不需要过早盲目治疗。在我们医院接诊需要治疗的患者，主要是在20岁至45岁这个人群组。

　　最新的调查显示，81%的慢性乙肝阳性患者HBV DNA<9㏒10copies/ml且ALT≧2ULN

　　71%的亚洲慢性乙肝阳性患者HBV DNA<7㏒10copies/ml。这项调查中中国患者接近60%，因此这一数据也与目前中国患者的情况相符合。

　　现在发现在这个需要治疗的人群当中，转氨酶超过两倍正常上限，HBV DNA低于9㏒10copies/ml的这个人群比较多，在这个人群当中，HBV DNA 水平是在7㏒10copies/ml以下，占到70%以上，这个特点就决定我们现有的药物应该是对这个主要的人群有比较明显的治疗效果。对于这类人群，如果满足乙肝抗病毒治疗的适应症，在初治时选择强效、快速病毒抑制的药物更为理性，通过正规治疗尽早实现HBV DNA强效抑制至检测不到，及早实现e抗原血清学转换，能够大大缩短治疗疗程，摆脱对乙肝的恐惧。

　　综上所述，慢性乙肝治疗重在对因，应在强有力的乙肝抗病毒治疗基础上，辅以其他治疗方法。治疗药物的选择方面，要结合每一个病人的实际病情和社会因素进行综合分析，切实从患者切身利益出发，在适当的时机选择合适的治疗方法，应用快速、强效“箭矢”实现乙肝治疗双达标，尽可能减少并发症发生、延缓疾病进展、延长生存时间、提高生活质量。

（实习编辑：李杏）