广州医保“三统一”实现由分到统

　　截至3月1日，经广东省广州市人社局精心组织，广州市医保局、广州市劳动保障信息中心以及原医疗保险独立统筹区医保经办机构等部门的通力合作，广州市已先后将原医保单独统筹的从化市、花都区、增城市、番禺区纳入到市级医保统筹管理范围，一度困扰广州市参保百姓的同城不同医保待遇问题得到了有效解决。

　　建立统一均等化政策体系

　　医疗保险管理服务作为一项新型社会服务性事业，不同于一般的工作。要做好这项工作，必须创新服务内容，建立合理的政策体系。广州市在借鉴其他城市经验的基础上，按照高起点起步、高速度推进的思路，制定了实现全市医疗保险大一统的市级统筹实施意见。

　　“三统一”实现由分到统。为了实现医疗保险公共服务均等化，广州市医保市级统筹从统一政策、统一经办、统一基金入手，实现了医疗保险工作的由分到统。首先是统一了全市的缴费标准、支付比例、待遇享受范围、享受标准等各项医保政策;其次是统一了医保经办业务工作标准、工作规范、工作流程等;再其次是将医保基金统一归集到市财政基金专户，统筹使用，提高了基金的共济能力。 “三统一”破除了原各统筹区的医保壁垒，实现了由量到质的真正统一。

　　“三步走”跨越区域障碍。在医疗保险实行市级统筹过程中，为了保证稳步推进，广州市采取 “先易后难、分步实施”的调整方式，实行 “三步走”。第一步：从2010年9月起，初步构建市级医保统筹政策体系，实现医保个人账户跨区结算;第二步：从2011年3月起，逐步实行统一政策、统一管理;第三步：从2012年1月起，逐步实行基金统筹。

　　“三灵活”解决差异难题。如何解决原各医保统筹区在政策、经办等方面存在的差异问题，是广州市在实行医保市级统筹过程中特别考虑的重点。广州市医保人首先分3个时间段，逐步调整了原各统筹区的缴费基数;然后又通过将计算养老保险缴费年限截止时间与该统筹区实施医保时间相挂钩的方式，解决了缴费年限认定问题;最后是通过增加指定慢性病、门诊特定项目病种并调高待遇，在番禺区实行门诊慢性病参保者 “老人老办法，新人新办法”的方式，灵活地处理了待遇差别问题。

　　实施高标准经办管理模式

　　医保市级统筹工作的成功与否，直接关系到广州市650多万名参保百姓看病就医的大问题。为了强化经办管理，广州市人社局确定了 “全市一盘棋”的工作思路，从方案确定、计划实施、沟通协商、监督落实等多个方面建立了工作机制。广州市成立了由各级人社行政部门分管领导和市医保经办机构负责人组成的市级统筹经办管理工作组及6个专项业务组，明确各阶段各项工作的责任分工，并提出完成工作的时间，每月召开市级统筹经办工作例会。另外，他们还建立了市级统筹联络员和请示回复机制，针对重大事项事前充分征求意见，实现协商机制到位，通过编发市级统筹工作简报、实施每日零报告制度等狠抓督办落实，从而实现督办机制到位。

　　抓经办标准，实现服务管理同轨。为使原各统筹区尽快按市级统筹要求走上统一经办的 “快车道”，广州市医保局从统一经办标准入手，印发了110项工作标准，对两区两市重新进行定点医疗机构 “三个目录”对应审核，门诊特定项目、指定慢性病实施项目资格确定，支付标准拟定等经办准备工作，制定了市级统筹基金管理办法，实现了业务标准、管理规范及基金管理同轨。

　　抓宣传培训，实现业务并轨。自2010年9月实施市级统筹工作以来，广州市医保局就开展了上门培训与集中培训、全面培训与专题指导、实操进修与模拟演练、电话指导与驻点督导相结合的多样化培训形式。除此之外，他们还对两区两市近200多家医保经办机构、定点医药服务机构开展各种培训近30次，编印及发放市级统筹宣传资料15种75万份。

　　抓特殊问题，实现难题接轨。针对市级统筹实施过程中可能出现的新情况、新问题，广州市医保人开拓创新，创造性地解决了经办管理工作中的一些难点。如为保证市级统筹后待遇在多方支付情况下的基金安全，针对各区参保人员过渡金核定、退费等问题，积极协调地税、基金中心等部门确定了相关的办理流程，提出了解决方案;针对部分定点医疗机构不理解市级统筹要求和规定的情况，采取了上门走访、局长致信等多种形式答疑解惑，保证了市级统筹经办管理工作的顺利实施。

　　创新搭建高水平信息系统

　　参保者就医的医疗费用通过信息系统实时结算，是广州市医保服务高效的一大特点。如何保证市级统筹后，日均6万多人次医疗费即时结算、两万多条目录数据、数百万医疗费用结算信息的正常运转，是保证医保市级统筹正常运行的基础，也是关键所在。广州市医保局、市劳动保障信息中心着力破解信息系统建设中的难题，为顺利实施市级统筹提供坚实的技术保障。

　　他们确立了统分结合的系统建设模式，搭建统一系统架构、分区管理的业务操作平台。在建设过程中，他们坚持同中存异的改造策略，通过对普遍业务进行统一改造和对政策上有特殊要求的业务进行针对性改造相结合，实现医保市级统筹信息系统的统一。

　　针对各区业务数据存在结构、使用方式不同，牵涉部门多，系统数据迁移难度较大的问题，广州市医保局经过深入调研，多次与定点医疗机构，各区地税、社保经办机构研究协商，制定了详细的业务数据使用规则、切换方案、切换规则，并通过事前多次数据模拟切换和数据检查，事后进行数据核查等方式，确保了数据迁移的准确性和延续性。

　　为了保证市级统筹医保信息系统的合理、适用、稳定，广州市医保局从事前设计、事中演练、事后应对3个方面下工夫，及时跟进解决出现的问题。他们先后派出工作人员70人次，到16家定点医疗机构进行系统应急演练。

　　广州市医疗保险市级统筹实施顺利平稳，参保人待遇整体大幅提升并得到有效保障，逐步建成了覆盖范围广泛、业务办理便捷的医保经办服务网络。保民生、促和谐是当代医保人的职责。广州医保人正在切实履行着这一使命。广州医保枝繁叶茂，为全市百姓就医撑起了一片均等的 “绿荫”!

（实习编辑：谭勇）