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取消关注“鱼油”或维生素D作为大众化的保健品,既往也有研究报道二者可以用于骨关节炎(OA)治疗,但是近期一项对大规模随机试验的数据二次分析报道,饮食中补充“鱼油”或维生素D并不能缓解老年人膝骨关节炎疼痛。通过本文,一起来挖掘真相吧~
01 维生素D和ω-3脂肪酸在OA中的应用
据统计,25%的老年人会出现膝关节疼痛,通常与OA有关,但目前的治疗策略主要包括运动锻炼、控制体重和镇痛药物。有学者指出,只有确定安全和经济的治疗方法才能更好地管理慢性膝关节疼痛。维生素D和ω-3脂肪酸(“鱼油”)是两个很有前景的候选药物,研究认为它们均具有抗炎作用,维生素D在肌肉力量和骨吸收中起作用,ω-3脂肪酸可以保护软骨。
我国OA诊断和治疗指南提到“OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关,维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗,维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用”。
近年来,维生素D和ω-3脂肪酸在OA治疗中的应用成为研究热点。一项对有症状的膝骨关节炎和低维生素D水平的患者进行为期2年的研究中,补充维生素D相比于安慰剂在WOMAC疼痛评分上没有差异,但WOMAC功能评分有所改善。还有一项研究比较了24个月内高剂量ω-3脂肪酸与低剂量ω-3脂肪酸治疗有症状的膝骨关节炎,发现低剂量组的WOMAC疼痛和功能评分有所改善。
从先前的几项研究来看,维生素D和ω-3脂肪酸仿佛能为OA患者带来福音......
02 维生素D和ω-3脂肪酸真的有这么神奇吗?
为了更加明确维生素D和ω-3脂肪酸在OA中的实际作用,MacFarlane的研究小组分析了VITAL(维生素D和ω-3脂肪酸试验)的研究数据。
VITAL是一项大规模的人群试验,评估维生素D和ω-3脂肪酸在癌症和心血管疾病一级预防中的作用。
Tips
VITAL研究发现,补充维生素D及ω-3脂肪酸均不能显著降低主要心血管事件及总体浸润性癌症风险,但ω-3脂肪酸可使总体心肌梗死风险降低28%,尤以在鱼类摄入量较低的人群、非洲裔美国人中作用更显著。
此外,ω-3脂肪酸还可降低经皮冠状动脉介入治疗、心脏冠状动脉支架(PCI)、致死性心肌梗死和总体冠心病风险。另外,补充维生素D可降低晚期随访期间的总体癌症死亡率。
VITAL研究从2011年开始招募了超过25000名50岁及以上的美国受试者,随机分组使用维生素D3 2000IU/天、ω-3脂肪酸1g/天或安慰剂。这项研究于2017年底完成,2018年报告了初步结果。
队列研究中,有1398名受试者在基线检查时存在慢性膝关节疼痛,考虑其“极有可能”患有膝骨关节炎,之后每年都填写一份膝关节疼痛问卷。除了疼痛评分外,受试者还进行WOMAC功能评分,并报告所用药物的类型和频率。
受试者平均基线年龄为68岁,其中三分之二为女性,平均体重指数(BMI)为31.8kg/m2,大多数人诉每天都会出现单侧膝关节疼痛症状,并长期或间断使用非甾体抗炎药,约15%患者使用阿片类或其他止痛药。
在接受维生素D治疗和安慰剂治疗的患者中,两组在基线时WOMAC疼痛评分分别为35.4分和36.5分,5年后随访时WOMAC疼痛评分分别为32.7分和34.6分,此研究认为维生素D组和安慰剂组的疼痛评分均无明显统计学差异;在随机接受ω-3脂肪酸或安慰剂的患者中,两组在基线时WOMAC疼痛评分分别为36.5分和35.4分。
在最后一次随访时,两组疼痛评分分别为33.6分和33.7分,此研究认为ω-3脂肪酸组和安慰剂组的疼痛评分在任何时间点均无明显统计学差异。
在随访期间,无论是维生素D治疗组还是ω-3脂肪酸治疗组,与安慰剂相比,WOMAC疼痛评分、功能评分均无明显差异。与安慰剂相比,维生素D的风险比为0.97(95%置信区间 0.78-1.22) ,ω-3脂肪酸的风险比为0.99 (95%置信区间 0.79-1.24)。
在整个研究过程中,镇痛药或非甾体抗炎药的使用并未发生变化。通过亚组分析,基线维生素D水平和ω-3脂肪酸水平、种族、体重指数或鱼的摄入量对维生素D和ω-3脂肪酸治疗膝关节疼痛的效果没有影响。研究指出,在平均5.3年的随访中,患者报告膝关节疼痛症状有小幅减少,但是在治疗组和安慰剂组均有发生,这可能与患者接受全膝关节置换术治疗有关。
结论:
经5.3年的随访,研究认为补充维生素D或ω-3脂肪酸对膝骨关节炎症状没有明显改善。
当然,这项研究也存在一些局限。比如,此项研究中膝关节的诊断是基于患者的报告,这可能导致结果存在偏差。另外,此研究缺乏患者的影像学检查资料,不能明确患者膝关节病变严重程度,故不能进一步评估补充维生素D或ω-3脂肪酸是否对不同病变程度的OA患者有影响。此研究中维生素D和n-3FA的剂量是因为在原试验中选择的最安全和最有效的剂量,而不同剂量也可能会影响此研究结果。
因此,关于维生素D或ω-3脂肪酸在风湿免疫病中的应用还有待进一步探索。
廖泽涛教授点评
OA是老年人最常见的骨关节疾病,然而目前治疗药物比较欠缺,在近年各大指南中,许多临床常用的治疗药物价值逐步被否定;而维生素D在治疗OA方面的价值在近几年也备受关注。
维生素D治疗OA的循证证据主要来源于近年的几个大型随机对照试验,其中以南方医科大学珠江医院丁长海教授在JAMA发表的VIDEO研究最具代表性。
VIDEO研究选取了基线期伴低维生素D水平的症状性膝骨关节炎患者为研究对象,研究结果显示维生素D干预相比于安慰剂在改善WOMAC疼痛评分方面没有差异,但WOMAC功能评分有改善;在关节结构方面有改善趋势但是差异没有显著性。而本研究对VITAL研究中基线存在症状的可能OA患者的数据进行进一步分析,认为补充维生素D或ω-3脂肪酸对膝骨关节炎症状没有明显改善。
然而正如本文作者在讨论文章的缺点部分所言,本研究作为一项事后分析研究,在OA患者诊断、病情严重性分层、干预药物剂量等方面存在先天设计不足,其研究结论的可靠性远不如直接针对OA的随机对照试验。而回顾此前OA的几项随机对照试验可以发现,病情不同的OA患者对维生素D干预的效果差异很大;VIDEO研究把受试者入选标准进行了细化,才得出了具有显著差异的试验结果。
因此本研究结果尚不能改变目前对于维生素D治疗OA价值的看法,与其笼统地说维生素D是否对OA有效,倒不如细化随机对照试验中OA入选人群,进一步寻找对维生素D干预反应有效的OA患者群体,以达到药物治疗的效益最大化。
参考文献:
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主任医师
首都医科大学附属北京儿童医院 感染内科
副主任医师
上海东方医院(北院) 血管外科
主任医师
广州市儿童医院 眼科
主任医师
上海市第十人民医院 骨科
主任医师
北京协和医院 风湿免疫科