强直性脊柱炎的关节外表现

　　(一)全身症状

　　1.发热：发热可见于强直性脊柱炎早期或疾病活动期，多表现为不规则的低热，体温在37-38~E之间，时间不固定，午后和夜间发热较常见，一般晨起体温降至正常。也有的患者出现上午低热。这种发热对解热镇痛剂反应良好。如果患者出现持续发热或高热，而解热镇痛剂效果不佳时，应注意查血象，以除外合并感染。

　　2.贫血：强直性脊柱炎患者可出现慢性单纯性贫血，这种贫血程度较轻，且长期保持稳定，一般毋须特殊治疗。实验室检查通常为正细胞正色素性，偶呈小细胞低色素性，白细胞总数和血小板数一般均正常，而血清铁和总铁结合力下降。

　　3.其他全身症状：由于发热或其他原因，患者有时会出现食欲不振、消瘦、身体虚弱、自汗或盗汗等症状，但一般处于一种相对稳定状态，不呈进行性加重的趋势。

　　(二)眼损害

　　眼损害是强直性脊柱炎最常见的关节外表现，以急性前葡萄膜炎和急性虹膜炎多见，也可发生急性结膜炎。眼部损害一般为急性发作，常单侧发病，约25%—30%的患者在患病后某一阶段出现眼部损害，也有些患者眼部损害出现在强直性脊柱炎关节病变之前，幼年强直性脊柱炎患者眼损害发病率较成人低。眼部损害以HLA—B27阳性且属于外周关节型的患者多见，病情相对较重。

　　眼损害临床表现为不同程度的眼球疼痛、充血、畏光、流泪、或伴有视力下降等。体检可发现角膜周围充血、虹膜水肿，如果虹膜粘连，则可出现瞳孔收缩、边缘不规则、眼压降低、眼球压痛，裂隙灯检查可发现前房大量渗出和角膜沉积。上述眼疾多为单侧、多发，也可双侧同时发生或交替发生，每次发作约持续4—8周，若治疗及时一般不遗留后遗症，对视力影响不大，如治疗不当或延误治疗，也可发生视力障碍。

　　有研究者通过临床观察发现，虹膜炎患者大多数是HLA—B27阳性，而在B27阳性的这部分病人中又有大多数伴有关节炎症，其中为数不少是强直性脊柱炎、儿童类风湿性关节炎、儿童强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、未分化脊柱关节病等。所以有人认为眼葡萄膜炎和虹膜炎是强直性脊柱炎的一部分，也有人认为是与强直性脊柱炎、HLA—B27相关的独立疾病。但无论如何，虹膜炎与脊柱关节病的密切关系不可忽视。因此临床上如果见到虹膜炎的患者，应该考虑到强直性脊柱炎和其他脊柱关节病的可能性。

　　心血管系统受累是强直性脊柱炎内脏受累的一组重要临床表现，其发病率不高，与病程长短有一定关系。心血管受累特点是侵犯主动脉和主动脉瓣，使主动脉瓣膜增厚，血管内膜损伤、纤维化，主动脉瓣环扩大，引起上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等。累及二尖瓣，可引起二尖瓣关闭不全。三尖瓣很少受累。另外，本病也可累及心肌和心包，引起心脏扩大、扩张型心肌病和心包炎，累及心脏传导系统，可引起房室传导阻滞。心脏病变以主动脉瓣关闭不全和传导阻滞最为常见。

　　心脏受累的临床表现根据受累部位不同而异。轻度主动脉瓣关闭不全可无症状，较严重时可出现心悸、气短、乏力，甚或胸痛、晕厥，心脏听诊在主动脉听诊区可听到舒张期杂音，容易诱发心功能不全;累及心脏传导系统可出现传导阻滞，病人表现心慌、头晕、心率变慢，严重者因完全性房室传导阻滞可发生阿—斯综合征;病变累及冠状动脉口时，可发生心绞痛，类似冠心病;少数病例可发生主动脉瘤。

　　有人报告强直性脊柱炎心血管受累与HLA—B27密切相关，有性别和地区差异，男性远多于女性，欧美国家发病率高于我国和日本。有人统计，心脏受累的发病率随年龄、病程和外周关节炎(除髋关节肩关节外)的发病率增高而增高，出现主动脉功能不全者，病程15年后发病率为3.5%，30年后发病率为10%;出现传导阻滞者，病程15年后发生率为2.7%，30年后发生率为8.5%。

　　值得提出的是，心血管受累的患者早期临床症状大多不明显，常常通过体检和辅助检查才能发现，所以医生要仔细进行心脏听诊，并借助心电图、动态心电图、心脏X线、超声心动图等检查手段以确定诊断。

　　(四)呼吸系统受累表现

　　强直性脊柱炎晚期死于呼吸系统疾患者是正常人群的2—3倍。呼吸系统受累是晚期常见的关节外表现，一般多发生于病程20年以上者。因临床表现不明显或缺乏特异性，常容易被忽视。

　　呼吸系统受累的主要表现有：①胸廓改变：由于胸锁关节、胸肋关节、脊肋关节等胸廓关节骨化，使胸廓活动度明显变小，胸廓僵直，胸骨后压痛，吸气时肋骨提升活动减弱或消失;晚期由于胸廓活动严重受限，使肺功能进一步下降，容易继发呼吸道感染，严重者可因呼吸衰竭而致死。②肺部表现：可出现双肺上部尤其是肺尖纤维化、囊性变、甚至空洞形成，有时肺部)(线检查已出现异常，但呼吸系统症状仍不明显，随着病情的进展，病人可出现咳嗽、咯痰、气短甚至咯血等症状，也可出现反复发作的肺炎、胸膜炎。③肺部影像学特点为：上肺条索状或斑片状阴影或两肺纹理增强，可有囊性变和空洞形成，大多累及双肺，但左右轻重程度不一，有时很难与肺结核相鉴别。鉴别诊断时不能局限于X线表现，应结合临床。肺结核有低热、乏力、消瘦等明显的结核中毒症状，另外，结核菌素抗体、痰液抗酸杆菌涂片和培养等检查可帮助诊断，必要时行支气管肺组织活检以明确诊断。较少见的肺部表现有胸膜增厚粘连、肺部或膈肌顶部模糊、条状肺膨胀不良等。④强直性脊柱炎患者晚期胸片还可发现胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体横突融合等胸廓骨关节改变。⑤有些晚期患者由于胸廓活动极度受限，需膈肌代偿性呼吸，腹腔压力的明显增加，可导致腹股沟疝的发生。

　　(五)泌尿系统受累表现

　　强直性脊柱炎也可累及泌尿生殖系统。肾脏受累并不多见，一般见于病情高度活动和伴有外周关节受累的患者。近来国外报道肾脏受累发生率为4.3%-21.4%不等。肾脏受累的原因大致有：①IsA肾病：强直性脊柱炎患者血中可测出循环免疫复合物，因IsA水平升高，IgA循环免疫复合物水平升高，循环免疫复合物沉积在肾脏系膜区、肾小球和小血管壁，导致肾脏损害;另外，某些肠道致病菌如克雷伯菌、志贺菌、耶尔森菌等的感染在导致强直性脊柱炎发病的同时，通过针对与HLA—B27分子相同的细菌氨基酸系列的自身免疫反应而诱发肾脏损害，导致IsA肾病。②肾脏淀粉样变：淀粉样变一般为继发性。③药物性肾间质改变：强直性脊柱炎患者有时因疼痛可能会服用非甾体抗炎药，长期大量服用此类药物可导致肾间质损害。肾脏损害可表现为血尿、蛋白尿、管型尿，严重者还可出现高血压和肾功能不全。除肾损害外，还有报告强直性脊柱炎并发慢性前列腺炎的患者比正常人群多见。

　　(六)骨质，神经，肌肉受累表现

　　强直性脊柱炎患者普遍都伴有骨质疏松，以椎体改变比较明显，并且多伴有骨质增生、韧带骨化和骨关节面硬化等，一般常常是骨质增生和骨质疏松同时并存，以脊柱各椎体表现最为明显，椎体方形变，椎体前缘附近韧带软组织骨化、骨刺形成。

　　强直性脊柱炎晚期有少数患者马尾神经受损出现慢性进行性马尾神经综合征，症状有下肢或臀部疼痛，骶神经分布区感觉消失，跟腱反射减弱，膀胱直肠功能障碍等。脊髓造影可发现腰骶蛛网膜憩室和粘连，有时会误诊为脊髓肿瘤。

　　经过国内多家医院的的临床分析发现，201例强直性脊柱炎患者伴有酸、麻、感觉异常等下肢神经症状者占42.8%，其中近半数伴有肌肉萎缩。伴有神经肌肉表现者在性别分布、发病年龄、病程和血沉、C—反应蛋白升高等方面与不伴神经肌肉症状者无显著差异，但前者Ⅲ级以上X线骶髂关节炎发生率显著高于后者。也有报告强直性脊柱炎患者多发性硬化的发生率高于普通人群，二者关系目前尚不清楚。

　　(七)耳损害

　　有人观察发现强直性脊柱炎患者慢性中耳炎发生率较正常人群为高。国外在一组42例强直性脊柱炎患者观察中发现，并发慢性中耳炎者为12例，占29%，是正常对照组的4倍，另外还发现，有明显关节外表现的患者并发慢性中耳炎相对较多。

　　为何AS久治不愈

　　当前治疗强直性脊柱炎的医院众多，但大部分只是服药缓解症状，且不加辩证。无论患者患病多长时间，属于哪种证型，个体差异如何。如果部分患者幸运了，可能会有暂时的好转，但是大多数患者疗效不佳，甚至治疗后导致病情更加恶化，这样就延误了患者的最佳治疗时机，加重了患者的经济负担。还有一些医院以盈利为目的，在中药内掺杂消炎、止痛、激素类药物，患者服用后见效迅速，短期内痛僵明显好转，一旦停药，不但没有好转，反而关节骨质破坏的更加严重。因此我们呼吁广大医生，一定要严格遵守职业道德，努力提高自身的医治水平，从科学的角度指导患者正确的治疗和预防此病，心系患者的切身利益，让患者少走弯路，不花冤枉钱，早日走向康复!

　　防止强直性脊柱炎走向残废虽然强直性脊柱炎是一种慢性、进行性、致残性的风湿病，但是恰当的治疗、生活习惯的调整和适宜的锻炼，完全可以阻止或延缓疾病发展至残废。

（实习编辑：王俏茹）