类风湿性关节炎的诊治（1）

1 引  言

    类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，并且是一种致残性疾病。尽管至今RA的病因尚未明确，但在过去10年RA发病机制的研究已取得了较大的进展，并且带动了RA诊断与治疗的进展。除类风湿因子(RF)外，新的RA自身抗体（包括抗角质蛋白抗体、抗核周因子、抗RA33抗体、抗Sa抗体）的检测提高了早期及临床不典型RA的诊断水平。90年代以来，积极的早期、联合治疗明显延缓了关节破坏，降低了致残，使RA患者的预后得以改善。近年抗风湿新药的不断出现更为RA患者带来新的希望。

2 诊  断

    RA的诊断目前仍主要依据临床表现、RF检测及关节X线改变综合判断，具体诊断标准均采用1987年美国风湿病学会（American Rheumatism Association,ARA）提出的分类标准。1987年修定后的RA标准较1958年标准特异性提高，但敏感性降低，尤其是早期、不典型病例容易漏诊。该标准对所有RA的敏感性为91%，而对早期RA（病程<1年）的敏感性只有81%。由于RA起病早期关节破坏最明显，而目前的治疗水平还不能逆转已发生的关节破坏，只能在未发生关节破坏前延缓或阻断关节破坏的发生，因此要减少关节破坏，降低致残，改善预后，只有靠早期诊断、早期治疗。提高RA的早期诊断水平是当今面临的重要课题。

    RF是ARA分类标准中唯一的血清学指标，但RF对RA诊断的特异性和敏感性均较低。早期RA往往RF阴性。在普通人群，仅5%RF阳性者最终发展为RA。近年，除RF外其它RA血清学指标的研究取得了不少进展，明显提高了RA早期诊断水平。

    抗角质蛋白抗体（antikeratin antibody, AKA）和抗核周因子（antiperinuclear factor, APF）都是针对上皮细胞成分的抗体，有可能是针对瓜氨酸的同一抗体。抗RA33抗体是针对特异性核糖核苷蛋白的抗体。Cordonnier等（1996年）采用前瞻性方法比较了这三种自身抗体与RF对早期RA的诊断价值。69例病程在1年以内的疑诊RA患者，追踪1年~2年，结果49例（71%）确诊为RA（1987年ARA标准），其中RF、AKA、APF及抗RA33阳性率分别为40.8%、36.7%、28.6%和28.6%，并且这些确诊RA的患者在入组时AKA、APF或抗RA33即为阳性，有1例后来转为阳性；RF阴性的RA患者中，AKA、APF及抗RA33阳性率分别为24.1%、17.2%和27.6%，表明这三种抗体对早期RA，尤其是RF阴性者有诊断价值。抗Sa抗体针对非核抗原，存在于人脾和胎盘，它对早期RA诊断的敏感性为19%~68.4%，特异性为98%。对2年内的初发RA，抗Sa阳性率较AKA、APF、抗RA33和RF低，但对病程较长的RA，抗Sa还与关节破坏严重的RA相关（Larsen评分法），也就是说，抗Sa抗体不仅有助于早期RA的诊断，而且还是关节破坏的预后指标。

    上述四种抗体的检测有助于RA的早期诊断，可明显地提高对早期RA诊断的特异性，弥补了RF阴性时的漏诊，并且多种抗体的联合检测可明显提高诊断的阳性率，临床应加快开展上述RA自身抗体谱的检测。