类风湿性关节炎的诊治（3）

3.3 重新评价激素治疗RA的地位

    激素在RA治疗中的地位一直有争议。尽管激素有强大的抗炎、抑制免疫的作用，是最有效的控制RA症状的药物，但由于以往一直认为激素不能阻断RA病程进展和关节破坏，并且强调长期使用或使用不当会产生明显的副作用，因此大多数学者不主张使用。近年放射学证据显示长期使用小剂量激素(强的松<10~15mg/d)可明显延缓关节破坏的发生，表明激素有阻断病情的作用，提出用长期小剂量激素治疗RA。然而由于长期服用激素可引起蓄积性毒性及其缓解症状的短暂性（平均9个月）又限制了它的广泛使用。目前多主张对早期RA 患者可采用较长期的小剂量激素治疗，不仅可以起过渡作用，即在DMARD尚未发挥疗效前减轻关节肿痛症状，同时又可控制部分病情活动性，减少骨破坏的发生。

3.4 来氟米特（leflunomide，LFM，商品名Arava） 

    是新型免疫调节剂，在体内迅速转化成活性代谢产物A77 1726，后者通过抑制炎症细胞粘附和酪氨酸激酶活性、抑制二氢乳清酸脱氢酶(DHODH) 活性，影响细胞激活过程中的信号传导，抑制嘧啶核苷从头合成途径，抑制T细胞的激活与增殖，从而抑制细胞免疫反应。国内外的临床试验均证实来氟米特能明显改善活动性RA的症状与体征，延缓病情进展，并且能改善患者的功能及与健康相关的生活质量，其疗效与甲氨蝶呤、柳氮磺氨吡啶相似。来氟米特起效较快，服药4~6周后开始起效，12周时疗效明显。副作用包括胃肠道不适、皮肤过敏反应、可逆性脱发、一过性转氨酶升高、白细胞下降、体重下降等。为了快速达到稳态血浓度，使用时最初三天给予负荷剂量，国外多用100mg/d，国内建议50mg/d，三天后给予维持量20mg/d。来氟米特与甲氨蝶呤作用机理不同，两者在药代动力学方面无相互作用，并且初步的临床资料结果显示甲氨蝶呤+来氟米特联合用药对顽固性RA有效，因此临床上对甲氨蝶呤无效的患者可改用或合用来氟米特。

3.5 生物制剂 

    RA是迄今为止除恶性肿瘤外应用各种生物制剂治疗最多的一种良性疾病，先后已有二十多种生物制剂应用于临床。最早的是γ干扰素，近期疗效尚可，但总体临床改善不满意。近年Infliximab、Etanercept及IL-1Ra三种生物制剂疗效较好，临床试验结果令人鼓舞。

    Infliximab（商品名remicade）是抗肿瘤坏死因子（TNF）-α嵌合体（鼠/人）的单克隆抗体(Mab)，对具TNF-α表达的关节组织细胞有直接的细胞毒作用。Ⅲ期临床试验400多例RA患者予每4周或8周静脉注射remicade 3mg/Kg/次或10mg/Kg/次，30周后20%ACR 有效率为50%~60%，50%ACR 有效率为25%~30%，70%ACR 有效率在10mg/Kg每8周注射一次者为18%。30周疗程中6%合并感染，17%出现较严重的药物不良反应，1例出现药物性狼疮，4例合并恶性肿瘤（B细胞淋巴瘤、乳腺癌复发、皮肤鳞癌、恶性心房扑动2各1例）。由于具有鼠蛋白成分，约17%使用者出现抗嵌合体抗体。

    另一种TNF生物阻断剂为Etanercept（商品名enbrel），它是人重组可溶性P75 TNF受体二聚体与人IgG1Fc段的融合物，与循环中可溶性TNF结合，减少与组织细胞表面TNF受体结合的TNF，从而减少组织损伤。Ⅱ、Ⅲ期临床试验结果显示其20% ACR有效率为59%~75%，50% ACR有效率为40%~57%，与甲氨蝶呤合用时较单用甲氨蝶呤的疗效更好。成人RA推荐剂量为皮下注射，每周2次，每次10~25mg/Kg。除部分患者注射部位有轻~中度刺激反应外，无其它严重不良反应。部分患者血清出现抗核抗体，但无自身免疫病出现。偶有出现etanercept抗体，但并不妨碍其疗效。Etanercept较infliximab的优点为非免疫原性及耐受性更好。