城镇医保付费总额控制将全面推行

　　■支持合理有序就医格局形成

　　《意见》要求，各统筹地区要在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，加强预算的执行力度。

　　统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。

　　各地应以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用，进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

　　统筹地区要遵循公开透明的原则，建立起医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构公平竞争。

　　■结余资金留用  超支费用分担

　　《意见》要求，按照“结余留用、超支分担”的原则，各地应合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担、结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。

　　要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

　　统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。

　　医疗保险经办机构可按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。对于实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，应加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，杜绝暗箱操作。

　　专家观点

　　医保支付方式改革应是综合手段的运用

　　为控制医保基金风险，人社部去年出台的《进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确，由该部门主管的城镇职工医保和城镇居民医保实行“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，并要求各地积极开展试点工作。

　　有关专家认为，《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》的出台，标志着总额控制工作已从局部试点走向全面推行。但在推行这一工作中，应注重“总额预付”和“总额控制”的区别。

　　专家说，从严格意义上讲，总额预付是支付方式改革的一种，实施这一方式有一个基本前提，就是服务人口相对固定。医疗机构通过为这一人群提供健康教育、疾病防治等服务，合理有效地使用有限的医保资金，结余资金留给医疗机构自用。在这一方式中，医院通过提升自身的服务质量、自主控费，吸引的签约人群越多，得到的效益也越多，从而可以对医疗机构起到正面激励作用，并有效促进分级医疗模式的逐步形成。

　　专家表示，总额控制则是医保基金控费的一种行政手段，其主要目的是保证医保基金的安全，主要做法是医保经办机构留下一定的风险基金后，各医疗机构有多少钱就用多少钱，这种方式很可能造成医疗机构服务质量越好、病人越多，却越亏本，而基层医疗机构在总额用尽之后，很可能会出现推诿病人、向上转诊的现象。今年4月，河北保定各大医院限收职工医保病人，导致患者集中赴北京就医事件就是一个例证。

　　有关专家指出，总额预付只是支付方式改革的一个方面。要有效遏制医疗机构大处方、乱检查等不良行为，切实解决广大患者的看病就医问题，就不能过度强调眼前利益，而要着眼于长远的制度建设，应在控费和提高服务质量之间寻找一个平衡点，着力建立起一个合理、多样化、混合的支付方式。

　　国务院医改办相关负责人日前也表示，目前，一些试点地区对于年底前医疗机构看病积极性不高等推行医保总额预付改革后出现的问题都有反映。医保支付方式改革应该是综合手段的运用，国务院医改办将和相关部门沟通合作，将加大支付方式改革作为明年医改的一项重点工作。