骨质疏松骨折手术怎样进行

　　骨质疏松最严重的后果是骨折，原发性骨质疏松患者大多大于60岁，常合并单系统或多系统疾病，所以、对其骨折后的处理意见不尽统一。有学者认为若能使其不致于因为麻醉和手术打击而出现代谢失衡，还是手术治疗效果较好。因此，针对老年骨质疏松骨折患者特点，结合各医疗机构的具体情况选择具体治疗方法。但手术治疗时应基本原则：

　　（1）尽量减少或避开全麻插管。

　　（2）选择创伤小、出血少；操作简单，手术时间短的手术方式。

　　（3）术中不要过分追求解剖复位，术后加强护理、尽早翻身、坐起或离床活动，以减少或防止术后并发症。

　　（4）手术目的不是为术后评分，而是应尽最大可能恢复其伤前的应用功能。

　　（5）术后应重视对骨质疏松的治疗。

　　骨质疏松骨折最常部位为脊柱椎体骨折，髋部骨折（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折），腕部骨折（Colls、Barton等），由于其各自所承担的功能不同处理方式亦不相同。

　　脊柱椎体骨折

　　脊柱椎体骨折是骨质疏松患者最常见的骨折，其主要特点是自发性椎体骨折或轻微外力作用下的骨折，骨折多表现一个或多个椎体的压缩；患者多表现为腰背部疼痛且无明显神经根受压体征，拍片检查时发现椎体存在凹陷性或楔形骨折；骨折好发于胸腰段，胸椎多于腰椎，可引起驼背畸形。

　　经皮椎体成型术

　　所谓椎体成型是指在脆性骨折的椎体内注入骨水泥。此方法首先由法国医生用于治疗椎体其它疾患，1995年后逐渐用于椎体脆性骨折的治疗并取得了一定效果。椎体成型术的主要优点是：能较好地缓解骨痛，增加椎体强度，增强脊柱的稳定性。

　　缺点：需要一定设备和操作技术；操作过程中有骨水泥外溢的可能。但其创伤小、手术风险较低，是治疗脊柱骨质疏松骨折的较好选择。

　　椎弓根螺钉内固定术：此类手术创伤较大，重度骨质疏松者固定强度较差，不太适合体弱多病的高龄患者。若要使用则建议选择钛类内固定材料，其术后不影响核磁共振检查。

　　髋部骨折：髋部骨折主要为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，是骨质疏松骨折中最严重，处理最困难的损伤。

　　股骨颈骨折：按照患者年龄，骨折、骨质疏松程度，并存病情况及家庭经济状况等，合理选择一种股骨颈骨折的治疗方式不是一件易事。

　　空心钉内固定术

　　表现为稳定的股骨颈骨折（如GardenⅠ、Ⅱ型骨折），其骨折愈合率高、愈合后的股骨头坏死率低，不主张一期行工关节置换术。空心钉内固定具有创伤小、出血少、不输血，手术安全性高等优点，是治疗稳定型（GardenⅠ、Ⅱ型）股骨颈骨折较为理想的手术方式。

　　技术操作要点：平卧位，患肢牵引到一定张力后同时内收内旋患肢。正侧位C臂机证实位置良好，于股骨头颈内平行打入三枚空心螺钉（最好钛钉），下位螺钉尽量靠近股骨矩，三钉最好成顺或倒品字型分布。

　　虽然表现为不稳定型股骨颈骨折（如GardenⅢ、Ⅳ型骨折），但患者体弱多病不能耐受更大手术时，亦可考虑行空心钉内固定术。此时手术的主要目的是为了患者早日翻身、坐起，减少卧床所带来的并发症，出院后能尽早坐轮椅外出晒太阳。

　　人工髋关节置换术

　　GardenⅢ、Ⅳ型骨折表明骨折端损伤严重、骨折有移位，骨折周围血运破坏明显，骨折愈合率不高。既便骨折愈合，亦存在较高的股骨头坏死率，尤其年龄大于65岁者。所以、对此类骨质疏松骨折者可首选人工髋关节置换。对年龄较轻、骨质量相对较好者可考虑选用生物固定型假体。

　　股骨粗隆间骨折：股骨粗隆间骨折的治疗方式很多（如短重建髓内钉内固定术、外固定架固定术等），无论使用何种手段治疗，骨折端很少出现不愈合。但仍要遵循优先选择创伤小，安全性高的手术方式为原则。

　　短重建髓内钉内固定术

　　短重建髓内钉内固定的操作不复杂，但需要术中拍片（最好是C臂、G臂机或术中导航）指导。术中出血一般为200-400ml，手术时间一般为1.5小时-2小时。创伤相对较小、出血亦不多，是相对安全的手术方式。

　　如果能选用单通道操作的产品则可在闭合定位后小切口置钉，术中平均出血少于100ml，从而进一步提高手术安全性。如能选用钛钉固定，术后既不影响其行核磁共振检查，术后也可以不用取出。

　　近端两枚锁钉直径相同的短髓内钉操作与上述基本相同。

　　外固定架固定术

　　外固定架固定的主要优点在于创伤很小、操作亦简单（仅需于股骨头颈内穿入二或三枚斯氏针再于股骨干中上段穿入二枚螺纹半针，外侧用连杆连接固定即可），出血少、不输血、费用低、固定可靠。如果头颈内行交叉穿针固定，可明显提高其固定强度和稳定性。

　　对不能耐受麻醉的患者不可强求复位，可于局麻下穿针固定。主要目的在于稳定骨折端，有利于护理，有助于早期坐起等活动，减少并发症。但外固定架固定术后护理较麻烦，存在针道感染之风险，且对膝关节屈伸活动有一定影响。所以、对于不能接受短重建髓内钉内固定术者可考虑选用。

　　DHS内固定术

　　DHS内固定术创伤较大、出血多，取内置物时的损伤仍然大。如果内置物不取，则影响其日后磁共振检查。因此、不建议老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方法。小切口短DHS内固定术，其内置物虽有明显改进，但操怍仍有一些不便之处。

　　人工髋关节置换术：没有明确手术指征者不建议使用。

　　腕部骨折

　　腕部骨质疏松折好发于桡骨远端，行动迟缓的老年人不慎摔倒时手部着地常导致骨折。腕部骨折主要有Colls骨折、Barton骨折。多数患者手法复位石膏托或小夹板外固定即可满足治疗要求，少数复位困难或再移位趋势明显者可手术治疗。手术方式可选用切开复位钢板螺钉内固定术或外固定架固定术，但应注意外固定架固定时间不宜达长，以免影响腕关节功能。

（实习编辑：古茜文）