肛管周围疾病诊治现状

　　痔、肛瘘和肛裂是主要的肛管周围疾病，是肛肠外科的重要组成部分。其重要性一是这些疾病在肛肠外科疾病中占有很大的比率，二是处理这些疾病时必须考虑到它们位于消化道出口这一重要部位的事实。

　　1、内痔

　　由于痔的病因学说庞杂，对痔的本质还远远谈不上真正了解，所以反映在治疗上是方法繁多。我们主张在治疗方法的选择上应该以医生个人技术能力和经验以及医院医疗条件为依据，结合每一例病人的具体病情和身体状况而定。从2000年在《中国肛肠病杂志》发表的各种痔的治疗方法来看正是体现了这个个体化治疗的基本原则。全年报道的25302例痔病人中采用外科手术9077例(36%)。18275例采用了各种各样的非手术疗法。

　　1.1、痔的手术治疗

　　痔切除是痔的有效治疗方法。早期痔切除术多采用Milligan-Morgan方法，现在改良的痔切除手术方法多种多样。但是可以看出在国内9077例痔切除的报告中，对于最大限度的减少对肛管解剖结构的破坏和保护肛管生理功能似乎已成为共识。名称各异的痔切除术一致提出切除痔时必须在两痔间保留相当宽度的“皮桥”或“粘膜桥”并且避免损伤齿线。必须指出，反复脱出的脱出性内痔病人齿线常被挤出位于肛缘之外，失去痔与齿线的正常关系。手术时如不仔细辨认，必将过多损伤齿线。文献报道利用胃幽门螺杆菌美蓝(HP MB)染色液染色肛管上皮，可以显示呈淡蓝色的肛管过渡上皮区，对保护这一区域少受损失颇为有利。

　　1.1.1、嵌顿性痔手术治疗　早些时候，对嵌顿性痔的切除很有顾虑。是因为怕急症手术会引发感染波及门静脉。但切除感染病灶以防止炎症扩散是一项外科基本原则。积极切除有利于防止炎症的扩散。根据此项原则对嵌顿性痔的治疗多已趋向于急症手术切除。为消除水肿以利切除，可以在手术前以3000U的透明质酸酶溶于40mL生理盐水中，均匀地注射于肛周皮下，轻揉片刻，组织水肿逐渐消退后再行手术颇为顺利。痔切除后辅以侧位部分内括约肌切断术效果更好。如果嵌顿性内痔已经因为血运障碍成为绞窄，痔块已变黑坏死，就须着重考虑使用抗生素。在此种情况下虽未切除，有时痔块坏死肿落，形成所谓“自家痔切除”。在国内9077例痔手术中共有369例属嵌顿性痔，以急症手术切除为主。手术愈合时间15～28天，平均20天。比一般痔手术愈合时间稍长。

　　1.1.2、血栓性外痔的治疗　血栓性外痔由肛缘外小静脉血栓形成。在切开皮肤后可以剥出完整的带包膜的血凝块，有时在其下方还有很多粟粒大的小血栓。国内少数学者称血栓性外痔是皮下血肿，这是误解，因为皮下血肿是一种皮下组织弥漫性淤血。血栓性外痔发病前3～4天，疼痛剧烈，宜手术剥除，切口不加缝合。3～4天后疼痛转轻，可以采用中药煎汤熏洗。

　　1.1.3、内痔切除加内括约肌切开　近期国内有报告，痔切除手术中有38%的病人因同时作了内括约肌切开而减轻了术后疼痛。事实上早在160多年前美国的Kilsy主激昂出这种附加手术并建议在侧方切开更佳。Smyruis等对此与只作痔手术者进行对比，并以积分法加以比较。他规定：术后不疼不需要止痛药者为Ⅰ度，记1分;一般疼痛、需服止痛药者为Ⅱ度，记2分;Ⅲ度疼痛严重，需用麻醉镇痛药者记3分。对比结果如表1。

　　国内文献指出与Smyrius的统计类似，内括约肌部分切断者术后疼痛程度Ⅰ度者为32.35%，Ⅱ度者为11.77%，Ⅲ度者为0。而对照组的疼痛者依次为48.28%、24.14%和3.45%。表明内括约肌切断在痔切除手术中的价值。我们认为减轻术后疼痛的积极措施在于手术本身。手术时操作轻柔，仔细分离组织，注意不把肛管皮肤结扎在内，各痔块之间没胡纠结，肛管部手术剥露面尽量缩小以及减少止血结扎等措施可以显著减轻术后疼痛。切开内括约肌应该事先对括约肌张力做出评估才可以决定是否采用此种辅助手段。

　　1.2、痔的注射疗法

　　国内注射疗法多数采用中医枯痔疗法演变而来的枯痔液。如用药浓度高，用量大就即为坏死剂。而浓度低、用量小时则成为硬化剂。痔的注射疗法不同于下肢静脉的注射治疗。前者的作用在于注射液注入痔丛周围引起局部炎症性反应。

　　据早年研究发现，由于病人走动和体位变化的影响，注射液往往很快从针孔流失一大部分，发挥作用的只不过是残留的少量药液。而且注射液中的药物并不是决定性因素，如以不含药物的糯米条插入痔块，引起与含药枯痔钉相同的组织反应和治疗效果。

　　国内常用的痔注射液以消痔灵应用最多并且取得很好的疗效。但是，我们注间到消痔灵注射液用量最多的竟高达60～70mL，而且强调必须采用“四步注射法”。一般认为，药液在浓度相同时，所用药物用量越大越表示效力差。用量大只能表示药物的毒性低而已。在注射方法上我们认为把注射液注射于痔块内或先在痔块上方注入一些药液已足。所谓四步注射法第1步是注射于痔块上的动脉搏动处，2、3步要分别注射在痔的粘膜下层和粘膜固有层，第4步要注射在“窦状静脉”区。实际上这些步骤可能根本难以做到。

　　我国的痔注射法已经注意进行病理学观察和进行与手术切除的对比。现已进入一个新的阶段。存在的问题是有待制定统一的观察标准，加强长期的随访工作，对远期疗效进行可靠的调查，最后做出适当的评价。