结直肠癌常用化疗方案

　　结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%。发病多在40岁以后，男女之比为2：1。

　　(一) mFOLFOX6方案

　　适用于：

　　Ⅲ期结肠癌

　　IIB期结肠癌(T4N0)

　　ECOG的PSp≤2

　　足够的骨髓储备(ANC≥1.5×109/L,血小板>100×109/L)

　　正常的肾功能(肌酐≤1.5×ULN)和肝功能(胆红素≤26；谷草转氨酶/碱性磷酸酶≤5×ULN)

　　以下病人慎用：⑴有盆腔放疗史⑵近期心肌梗塞病史⑶不可控制的心绞痛，高血压，心率失常，充血性心衰或其他严重的疾病

　　每天基础排便>3次稀便的病人慎用(没有结肠和回肠造漏术者)

　　有症状的周围神经病患者慎用

　　实验室检查和监测：

　　基准值：全血细胞计数及分类，肌酐，肝功能(胆红素，谷草转氨酶，碱性磷酸酶)

　　适当的影像学和肿瘤标志物检查

　　每周期化疗开始前：全血细胞计数及分类，肌酐，肝功能(胆红素，谷草转氨酶，碱性磷酸酶)

　　对正服用华法林的病人，每周测国际标准化比值(INR)直到确定华法林的稳定剂量，然后在每周期开始时测INR

　　每2周期对病人进行周围神经病变和其它毒性评估

　　化疗前预处理：

　　恩丹西酮 8mg PO 或其他5-HT3拮抗剂

　　地塞米松8～12mg PO

　　告知病人避免冷饮和暴露在冷空气中，特别是用奥沙利铂的当天

　　冷冻疗法(冰块)可加重奥沙利铂引起的咽喉感觉异常，禁止使用

　　治疗：

　　奥沙利铂* 85 mg/m2 加入500 ml 5%GS持续静滴120分钟

　　亚叶酸钙* 400 mg/m2 加入250 ml 5%GS持续静滴120分钟

　　5-FU 400 mg/m2 静冲，在亚叶酸钙后，然后

　　5-FU 2400 mg/m2 加入92 ml的5%GS中以2 ml/h速度持续46h 持续泵入;或加入普通糖水或NS瓶中持续静滴46h

　　每14天重复1次，用12周期。如需要，可提前或推迟3天。

　　如果病人仅有2级或2级以下毒性，静注的5-FU剂量可以在第3周期增加到3000mg/m2

　　*奥沙利铂和亚叶酸钙可以通过末端相连的Y型三通实现在两小时内同时输入。奥沙利铂和亚叶酸钙不能加在同一个输液瓶(袋)中，奥沙利铂与生理盐水不兼容，所以不能用生理盐水溶解、稀释或冲管

　　静脉置PICC管者应每周评估穿刺局部感染和静脉血栓形成情况

　　注意事项：

　　1. 铂类急性过敏反应 能造成呼吸困难,支气管痉挛,瘙痒和缺氧.应给予吸氧,类固醇激素,肾上腺激素和支气管扩张剂.血管升压药是必须的。

　　对于1或2级的急性过敏反应，不需调整奥沙利铂的剂量，在标准的超敏预防用药后，奥沙利铂可以继续应用。

　　奥沙利铂前45分钟：

　　地塞米松 20 mg加入50ML生理盐水中静滴15分钟

　　奥沙利铂前30分钟：

　　苯海拉明50 mg和雷尼替丁50 mg加入50ML生理盐水中静滴20分钟(必须3小时内应用)

　　2. 咽喉感觉异常 是以呼吸感觉缺失为特征的不常见的感觉异常，没有任何呼吸窘迫的客观证据(缺氧，喉痉挛或气管痉挛)。如暴露于冷空气中，上述症状会加重。如果发生在注射中，立即停止注射并密切观察。典型表现是在几分钟到几小时内快速缓解。查氧饱和度，如果正常，可以给予抗焦虑药。医生慎重考虑后，仍可以缓慢再次开始滴注。在随后的周期里，注射时间应该延长(参见上述根据神经毒性剂量调整的表格)。

　　(二) 伊立替康+亚叶酸钙+5-FU (FOLFIRI) 方案

　　适用于：

　　1. 局部进展期、局部复发或转移性结直肠腺癌，手术或放疗不能治愈者的一线治疗

　　2. 作为上述患者的二线治疗，曾接受以奥沙利铂为基础的一线治疗后

　　3. ECOG的PSp≤2

　　4. 足够的骨髓储备(ANC≥1.5×109/L,血小板>100×109/L)

　　5. 正常的肾功能(肌酐≤1.5×ULN)和肝功能(胆红素≤26;谷草转氨酶/碱性磷酸酶≤5×ULN)

　　6. 以下病人慎用：⑴有盆腔放疗史⑵近期心肌梗塞病史⑶不可控制的心绞痛，高血压，心率失常，充血性心衰或其他严重的疾病

　　7. 每天基础排便>3次稀便的病人慎用(没有结肠和回肠造漏术者)

　　8. 有症状的周围神经病患者慎用

　　实验室检查和监测：

　　1. 基准值：全血细胞计数及分类，血小板，肌酐，肝功能(胆红素，谷草转氨酶，碱性磷酸酶)，适当的影像学和肿瘤标志物检查

　　2. 每周期前：全血细胞计数及分类，血小板

　　3. 对正服用华法林的病人，每周测国际标准化比值(INR)直到确定华法林的稳定剂量，然后在每周期开始时测INR

　　4. 每6-12周定量评价疾病对治疗的反应，如有进展即终止治疗。

　　化疗前预处理：

　　1. 按中高度致吐性的化疗，进行抗呕吐的预防用药

　　2. 可考虑用阿托品预防腹泻

　　3. 在应用伊立替康的当天避免应用氯丙嗪，因为会增加“静坐不能”的发生率

　　治疗：

　　伊立替康* 180mg/m2 加入500ml 的5%GS持续静滴90分钟

　　亚叶酸钙* 400 mg/m2 加入250 ml 5%GS持续静滴90分钟

　　5-FU 400 mg/m2 静冲，在亚叶酸钙后，然后

　　5-FU 2400 mg/m2 加入92 ml的5%GS中以2 ml/h速度持续46h 持续泵入;住院患者1200 mg/m2/d加入5%GS1000ml中静滴23小时，共连续2天

　　每14天重复1次，最多可用24个周期。如果影像和肿瘤标志物显示治疗有效或稳定，继续治疗，如2个周期肿瘤无反应则终止治疗。

　　如果病人仅有2级或2级以下毒性，静注的5-FU剂量可以在第3周期增加到3000mg/m2

　　*伊立替康和亚叶酸钙可以通过末端相连的Y型三通实现在两小时内同时输入。奥沙利铂和亚叶酸钙不能加在同一个输液瓶(袋)中，奥沙利铂与生理盐水不兼容，所以不能用生理盐水溶解、稀释或冲管

　　所有病人应备易蒙停，并指导病人在腹泻出现时怎样服用。

　　注意事项：

　　1. 腹泻：可以危及生命，需要立刻进行积极治疗。

　　1) 早期腹泻或腹痛性痉挛是指24小时内发生的。用阿托品治疗 0.3-1.2mg IV或 SC。 在以后的治疗中应预防性应用阿托品。

　　2) 迟发性腹泻开始出现在用药后5～11天，一般持续3～7天，必须给予洛哌丁胺治疗。洛哌丁胺剂量要比厂家推荐剂量高。让病人备用洛哌丁胺，在第1次出现不成形大便或稀便或次数较平时增多时开始服用。

　　3) 首次4mg

　　4) 然后2mg/2h直到最后一次腹泻后12h

　　5) 夜间可4mg/4h

　　6) 推荐患者饮用大量含电解质的饮料来代替液体和生理盐水

　　7) 足量的洛哌丁胺治疗后仍持续性腹泻的病人或者患者在腹泻同时伴有发热，即便是没有中性粒细胞的减少都应考虑口服氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星)。如腹泻持续48小时以上应住院治疗，给予静脉输液治疗

　　2. 其他胆碱能症状：可发生在伊立替康输注期间或之后不久，包括流涕、流涎增多、流泪、面色潮红和出汗，应给予阿托品 0.3-0.6mg IV或 SC，在医生指导下可重复给予。应监测血压和心率。在随后的疗程中需预防性使用阿托品。

　　3. 中性粒细胞减少：出现发热及其他感染征象时，必须立即评估并做出积极治疗。

　　4. Gilbert’s综合征:增加伊立替康相关毒性反应发生的风险。Gilbert’s综合征推荐使用直接/间接血清胆红素筛查。

　　5. 肝功能异常：伊立替康在血清胆红素>35umol/l、ALT>3×ULN的无肝转移患者或ALT>5×ULN伴有肝转移的患者中未进行研究。对血清胆红素17～35 umol/l的病人可能增加严重中性粒细胞减少发生的风险。

　　6. 肺毒性：严重肺毒性者主要是呼吸困难，发热以及胸片纤维化改变等少见，需要支持治疗。

　　7. 严重的肺毒性。如果发生应给予支持治疗。

　　8. 先前行盆腔放疗或放疗大于15%的承重区骨髓则增加此治疗相关的骨髓抑制的程度，应注意这种情况。有必要密切检测CBC。

　　9. 口腔炎：出现口炎的病人可以考虑含化冰块，化疗前5分钟去掉假牙并含化冰块。持续吮吸30分钟，冰块融化后再行补充。这可导致麻木或头痛但很快会缓解。

　　10. 潜在的药物相互作用：抗惊厥药物及其他诱导细胞色素P450 3A4同工酶活性的药物(如卡马西平、苯妥英)可能会降低伊立替康的疗效和毒副作用。在应用伊立替康的当天避免应用甲哌氯丙嗪，以免增加“静坐不能”的发生率。5-FU可能与华法林、苯妥英和磷苯妥英发生相互作用。推荐密切监测(比如：华法林，应用5-FU治疗期间每周检测INR,直至终止5-FU/5-FU治疗后1个月)。

（实习编辑：林伟容）