低位直肠癌保肛和保功能手术的理论基础

　　一、观念改变，手术目标也发生了变化

　　过去，对癌症病人来说，"根治癌症，挽救生命"是唯一的目标，因为能生存下来已不容易，不可能再有其它愿望，为达到这一目的，外科医师们不断探索如何扩大切除范围进行彻底的清扫，深怕遗漏了已经扩散了的癌细胞，导致术后的复发转移，然而几十年的努力并未取得应有的回报，手术后的5年生存率并未有显著提高。随着社会的进步和生活水平的提高，肿瘤患者对生活质量的要求越来越高，追求"生存和生活质量"并存的双重目标。经过近20年的努力，低位直肠癌患者中70%-80%保住了肛门，避免永久性腹部结肠造口，这一变化给病人带来的好处是显而易见的。

　　二、保肛手术的理论基础的建立和完善

　　1.、传统关于直肠三个淋巴引流方向是错误的。直肠上段及中段，在腹膜反折以上的直肠只有向上的淋巴引流，没有向侧方和向下的引流;腹膜反折以下的直肠主要淋巴引流方向仍是向上的，但有向侧方的引流;只有肛管部分才有三个方向的淋巴引流。

　　2.、国外学者提出，直肠是卧在弧形的骶凹上，一旦充分游离后，可有3-5Cm的延伸。这一发现要求外科医师应在充分游离直肠后才决定肿瘤的位置，再决定肛门是否保留。

　　3.、研究发现，肿瘤在肠壁内的逆行扩散是罕见的一般都在2cm以内，极少有大于2cm者，即使发生也都出现肿瘤较晚、恶性程度较高的病变。从这一研究得出的结论是肿瘤远端正常直肠切除不少于2cm已足够，这也是当前国际上普遍接受和执行的原则。大量临床资料证明远端切除长度与复发、预后均无关。

　　4、直肠管状吻合器和闭合器的应用在某种程度上解决了在盆腔深部进行直肠吻合的操作困难和保证吻合口安全的问题。双吻合器的问世极大地促进和方便了在盆腔深部进行对端吻合，明显提高了保肛手术的成功率。

　　三、性功能和排尿功能已成为提高生活质量的另一个追求目标

　　在以往一个人得了癌症后首先想到的是如何消灭癌肿来挽救生命，对一个直肠癌患者来说，为了消灭癌肿必须牺牲肛门，多数还是接受了。但现在当保肛手术已能在大约2/3低位直肠癌病例中成功地施行的时候，人们对牺牲肛门的抗拒心理逐渐增大，并提出保留肛门的强烈要求。母庸置疑，永久性腹部结肠造口对病人的生活带来的不便和精神上造成的创伤是十分明显的。然而，保留了肛门病人是否就能说完全想正常人一样生活了呢?事实上还有一部分病人还存在隐患，只是羞于启齿或不愿说出来。那是什么问题呢?就是性功能障碍!传统的直肠癌根治性切除后性功能障碍的发生率高达25%-75%，只是如果医师不询问患者的话，以往极少有病人主动向医师反映这个问题，因此不少外科医师对此知之甚少，即使病人提出这个问题，有些外科医师会感到为了彻底清除肿瘤，伤及盆腔植物神经是无法避免的结果。事实上，随着侧方淋巴扩大清扫术和自主神经保留术的开展，保留自主神经对排尿功能和性功能的效果是肯定的，也是完全可能保留的。当前对保留自主神经的手术操作已比较熟悉，特别是在开展TME手术操作是如能注意保护起自主动脉前丛的交感神经干和起自骶神经根的副交感神经的健全，病人术后总的阳痿发生率可降至10%-28%，60岁以下的较年轻人则仅有10%-15%会有阳痿。据国外学者报道，77例男性患者在术后78%仍能保持勃起功能，并足以性交，而在60岁以上男性患者发生勃起障碍者较多见，另在34例女性患者中有91%可保持健全的性兴奋能力。

　　总之，当前对提高术后生活质量的要求已从仅保留排便控制功能向排便、排尿和生殖三个功能发展，更趋向正常人健全的方向发展。

（实习编辑：林伟容）