内痔的注射疗法

　　注射疗法所用的药物很多，但基本上是硬化剂和坏死剂两大类。因坏死剂所致的并发症多，目前多主张用硬化剂，但若注入剂量过多，也可发生并发症。

　　注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化、萎缩的目的。常用的硬化剂有5%石碳酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液及消痔灵注射液等。

　　(1) 适应症 无并发症的内痔都可应用注射疗法治疗。Ⅰ期内痔，主诉便血、无脱垂者最适宜于注射疗法，可一针止血，效果明显，有很高的两年治愈率;II、Ⅲ期内痔注射后可防止或减轻脱垂，术后再度出血和脱垂仍可注射。年老体弱，严重高血压，有心、肝、肾等疾病患者，都可用注射治疗。

　　(2) 禁忌症 任何外痔及有并发症的内痔(如有栓塞、感染或溃疡等)均不宜行注射疗法。

　　(3) 方法 病人在注射前排空大便，取侧卧位或膝胸位，经斜头或圆头肛门镜在注射处消毒后将针尖刺入齿线上痔块根部上方粘膜下层约0.5cm，刺入后针头能向左右移动，即证明在粘膜下层;如刺入太深，进入粘膜肌层或括约肌，针尖部不易左右移动，应将针头拔出少许，经抽吸无回血，即可注射。针头不应刺入痔块中心静脉丛内，以防硬化剂进入血液循环引起急性痔静脉栓塞。

　　一般注射药物量依粘膜松弛程度和痔块大小而定，5%石碳酸植物油一般用量为2m1～4ml，如粘膜很松弛也可注射6ml。注射3个母痔总量为10m1～15ml，将药液注入粘膜下层内，使注射部成为淡红微带白色的隆起，在隆起表面有时可见微血管，这种现象称为“条纹征”。若注射太浅，可立刻见到注射处粘膜变成白色隆起，以后坏死、脱落将遗留一浅表溃疡;若注射太深，刺入肠壁肌层，可立刻引起剧痛，因此注射的深浅度关系到本疗法的成败。前正中处不宜穿刺注射，因易损伤前列腺、尿道或阴道。注射完毕，拔针后应观察穿刺点有无出血，若有出血，可用无菌棉球压迫片刻即可止血。通常当取出肛门镜后，括约肌收缩，即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出。每隔5～7天注射一次，每次注射内痔不超过3个。1～3次为一疗程。第二次注射的部位应较第一次低些，若采用10%石碳酸植物油或5%鱼肝油酸钠，每次注射用量不得超过1ml，最好用结核菌素注射器注射。

　　(4) 注射疗法的注意事项

　　① 首次注射最重要，如注射足量则疗效良好，以较少量多次注射为佳，注射针宜用9号长的穿刺针头;若太细，药液不易推入，太粗易致出血。

　　② 注射中和注射后，都不应有疼痛。如觉疼痛，往往为注射太接近齿线所致，因此针尖刺入处，绝不能在齿线以下。

　　③ 注射后24小时内不应大便，以防痔块脱垂;如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生静脉栓塞。

　　④第二次注射前，先做直肠指诊，如痔块已硬化。表明粘膜已固定，则不应再注射。或经肛门镜先以钝针头试探，如痔核表面粘膜松弛，则再进行注射。

　　⑤ 若注射部位过深，均可导致局部坏死、疼痛或形成脓肿。

　　⑥ 注射后应卧床休息片刻，防止虚脱等反应。

　　(5)并发症 用5%石碳酸植物油注射治疗内痔很安全，很少发生并发症。并发症多是因注射深度不正确所致。注射太浅，可致局部坏死及溃疡;注射太深，可致损伤。如为男性，注射右前内痔时，若太靠近前正中处，可损伤前列腺及尿道而致血尿;注射到直肠处，可致狭窄、脓肿及肛瘘。因此要重视注射技术。

　　近年来，中医研究院广安门医院史兆歧主任等人研究出一种以五倍子、明矾为主的新的内痔注射硬化剂-消痔灵注射液，取得了较为满意的疗效。五倍子的主要成分是鞣酸，对组织有较强的收敛作用，能使组织蛋白凝固，微血管收缩，且能抑制多种细菌的生长。并具有明显的抗渗出的作用。明矾是硫酸钾铝，其水溶液中的铝离子对注射局部有较强的致炎作用，并能促使组织纤维化。除了五倍子和明矾外，消痔灵还含有甘油、低分子右旋糖酐、枸橼酸钠和三氯叔丁醇。

　　临床上应用表明消痔灵注射液具有局部致炎作用强(指无菌性炎症)，使痔的动、静脉产生炎症性栓塞好和纤维化程度比较高等优点。

　　其适应症为各期内痔，特别是Ⅲ期内痔和轻度静脉曲张性混合痔。

　　史氏提出消痔灵四步注射法。具体如下：

　　病人取侧卧位或截石位，肛门局部消毒后，在局麻下注射。局麻后在消毒肛内内痔区。用手扦扩肛后，在肛门镜下仔细查清内痔部位、数量和大小。再用食指触摸母痔区(右前、右后和左侧)，用5m1装有消痔灵的注射器，5号注射针头(针长5cm)，在肛门镜下，分别按“右前、右后、左侧.其它痔核”的顺序进行注射。如内痔呈环状，难以区分各个痔核时，也按上述顺序进行注射。

　　每个痔核(或痔区)的注射操作如下：

　　(1) 直肠上动脉注射用1：1浓度(即消痔灵与1%利多卡因等量)，在内痔以上的直肠上动脉区注射，注射前应证实无回血，将药液注射在粘膜下层，注射量为2ml～4ml。

　　(2) 内痔的粘膜下层注射用2：1浓度(即消痔灵与1%的利多卡因之比)，在内痔中部进针。经粘膜下层，待有肌性抵抗(到肌层)后，稍向后退针，边退针边注射，将药液呈扇形注射到粘膜下层中，以痔核呈弥漫性肿胀为宜，注射量为3ml～6ml。

　　(3) 内痔的粘膜固有层注射当(2)步注射完毕，缓慢退针，约有1/3病例在针感上有一落空感(表明针尖已退到肥厚的粘膜上方)，说明针尖已进入到痔的粘膜固有层。针感不明显，即无落空感(可能与经验不足或针头正从断裂的肥厚粘膜肌层通过)，则可将针尖退到粘膜下方再注射药液，以达到痔粘膜呈水泡状，一般可见到粘膜的微细血管，注射量为2m1～3ml。

　　(4) 在齿线稍上方内痔最低部位(洞状静脉)注射在齿线上0.3cm处进针，针尖穿入到粘膜下层，作扇形注射。使齿线上方的痔体充分着药，大约注射1m1～3ml。母痔三个痔核均按上述四步注射，子痔区痔核仅用上述四步中的(2)法即可。

　　本法治疗Ⅲ期内痔，从病理组织学观察可见，注射后内痔产生无菌性炎症到纤维化完成需要两周的时间。但从临床观察发现，注射后三天，大便时就不再有内痔脱出。三天时肛门镜检查发现内痔明显萎缩，一周时内痔基本消失。

（实习编辑：林伟容）