腹水的临床诊治，这4个要点应该掌握！

　　腹水是指某些疾病所引起的腹膜内病理性液体积聚，正常人腹腔内有少量游离液体，一般不超过200ml，这些腹腔内的液体正常情况下处于进出的动态平衡中，如因种种缘由导致这种平衡失调，腹腔内液体积聚过多，便形成了腹水。

　　少量腹水不一定会有明显的症状，一般来说，腹水多达1500ml以上才会出现明显的症状。症状出现的早晚、轻重与个体差异有关。腹水可突然发生，也可在数月中隐匿发生，腹胀是患者的主要症状。

　　一些患者在感觉到原来的衣服、裤子偏紧偏小后才注意到腹水的发生。患者尿量减少，少部分可出现下肢尤其是足背水肿。随着腹水量的增加，腹部膨隆明显，患者可出现气急等症状。

　　1 腹水的体格检查有什么特点？

　　腹部膨隆和叩诊移动性浊音阳性是腹水的主要体检所见，但需要与巨大的卵巢囊肿、妊娠子宫和滞留尿液而胀大的膀胱相鉴别。

　　当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，仰卧位体检未能查出时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时脐部叩诊呈浊音，则提示有腹水可能，用此种方法可查出少至150ml的腹水。

　　2 腹水总蛋白含量

　　在腹水诊断中的地位如何？

　　肝硬化腹水中的总蛋白量取决于血清总蛋白量及门脉压力。有门脉高压的肝细胞癌和广泛转移性肝癌患者腹水内总蛋白含量常<25g/L，而心源性腹水常>25g/L。

　　渗出液的定义是腹水与血清总蛋白浓度比值>0.5，腹水乳酸脱氢酶(LDH)>140U/L，腹水/血清LDH>0.6；这3项指标中仅满足其中1项或都不满足者为漏出液，而满足其中2~3项者为渗出液。

　　测定腹水内总蛋白质、葡萄糖和LDH，对鉴别自发性细菌性腹膜炎，和肠穿孔引起腹水的继发性细菌性腹膜炎有价值。

　　中性粒细胞增多，总蛋白>10g/L，葡萄糖>2.8mmol/L，LDH>正常血清的上限，指向自发性细菌性腹膜炎；

　　腹水内葡萄糖低或为0mmo/L，则指向继发性细菌性腹膜炎。

　　3 腹水的特殊化验检查有哪些？

　　(1)、细胞学检查：是诊断肿瘤性腹水的重要依据，常需要反复多次于腹水中找肿瘤细胞。为了提高阳性率，送检的腹水量需大于2500ml，待腹水中细胞自然沉降后离心，可富集细胞。

　　腹水细胞学检査腹膜癌阳性率可达100%，而肝转移癌、肝细胞癌、乳糜性腹水的细胞学检查可为阴性。因此，腹水细胞阴性时并不能排除恶性肿瘤。

　　(2)、腹水细菌培养：对诊断腹水有较大价值。传统的方法培养阳性率低(40%)，床边血瓶接种培养法阳性率显著提高(90%)。

　　自发性腹膜炎一般仅能培养出单种细菌，如培养出多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率较低。

　　(3)、酰苷酸脱氨酶(ADA)：ADA是嘌呤碱分解酶，其活性在T淋巴细胞中较强，ADA增高与T淋巴细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关。

　　ADA值增高对诊断结核性腹膜炎的诊断率达90%，ADA在其他病因所致的腹水中多不升高。

　　(4)、三酰甘油：在乳糜腹水的含量可达2g/L，一般可大于10g/L，乙醚试验阳性者为乳糜腹水，阴性者为乳糜样腹水。

　　(5)、淀粉酶：胰性腹水淀粉酶浓度2000U/L可以诊断，其腹水-血清淀粉酶比值为6.0。

　　(6)、葡萄糖：葡萄糖相对分子量小，易进人腹膜腔，所以腹水葡萄糖在没有被白细胞和细菌消耗时，其含量近似于血糖浓度，腹水感染时腹水葡萄糖浓度降低。

　　(7)、LDH：因为LDH相对分子量较大，不易进人腹膜腔，漏出液腹水和血清LDH之比为0.4。腹水感染或肿瘤性腹水，该比值增高，可大于1.0。

　　(8)、胆红素：腹水呈褐色时要查胆红素，腹水胆红素水平超过血清含量时提示有肠道或胆道穿孔。

　　(9)、腹水革兰染色：自发性腹膜炎时腹水革兰染色检出细菌的阳性率较低，可用于与继发性细菌性腹膜炎的鉴别，后者腹水革兰染色可检出多种细菌。

　　参考文献：

　　[1] Smith EB． Hemorrhagic ascites and hemothorax associated with benign pancreatic disease［J］.AMA Arch Surg，1953，67(1) ： 52-56．

　　[2] 黄花荣，钟英强，李文益，等.急性胰腺炎伴假性囊肿与胰性腹水一例［J］.中华儿科杂志，2004，42(6) ： 420．

　　[3] 黄东亚，肖斌，苗毅，等.胰性腹水1例报道并文献复习［J］．南京医科大学学报( 自然科学版) ，2015，35(10) ： 1494-1496．