变身狄仁杰！看这群消化内科医生如何侦破“腹水案”

　　故事发生于公元二零一八年冬月，在CHINA国的CIDU城，城中心有一所HOSPITAL。

　　话说消化内科病房收治了一位年轻的腹水患者，“住院医生”李元芳遇到了一些疑问，只好向“上级医师”狄仁杰请教，患者的病情究竟会有什么样的跌宕起伏，神医狄仁杰又将如何在迷雾重重中揭开谜底呢？

　　李元芳：大人，近日接手一案，在下觉得此案甚是蹊跷，疑虑丛生，请求大人指点迷津！

　　说罢，李元芳双手呈上一份卷宗。

　　案发经过

　　案件主角：男性，39岁，从事金属焊接切割工作，既往有“乙肝病毒携带”病史。

　　患者主因“腹胀2周”就诊，病程中无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻等症状，一直未行诊治。起病以来，精神、食纳、睡眠尚可，大小便均正常，近期体重无明显减轻。门诊查肝功能：正常；腹部B超示：肝硬化可能，脂肪肝，胆囊结石，胆囊壁稍毛糙，腹腔积液，双肾未见明显异常；门诊以“腹水原因待查”收入住院。

　　狄仁杰：好一个蹊跷的“腹水案”，患者何在？我要仔细勘查一番！

　　来到病房，只见患者神志清楚，精神尚可，体型中等偏胖。查体：体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双肺无啰音，心率100次/分，律齐，无杂音。腹部稍膨隆，腹壁静脉未见怒张，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

　　狄仁杰：元芳，有何证物？

　　李元芳：患者入院后完善了相关检查，结果如下：

　　血常规：白细胞 5.79*10^9/L、中性粒细胞比率 80.1%、血红蛋白 155g/L、红细胞 5.04*10^12/L、血小板 291*10^9/L。

　　血凝常规：均正常。

　　血生化：尿酸445umol/L、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

　　肿瘤标志物：AFP+CEA+CA199+CA125+CA153+PSA-HYB 均正常。

　　抗核抗体谱(15项)：均阴性。

　　丙肝+甲肝+戊肝抗体：阴性；艾滋病、梅毒抗体：均阴性。

　　乙肝七项：HBsAg+，HBcAb+，HBeAb+，pres1+，余均阴性；乙肝病毒DNA <1000copies/ml。

　　案情悬疑

　　狄仁杰：元芳，你怎么看？

　　李元芳：腹水的病因有多种，肝硬化门脉高压是腹水形成的主要病因，约占所有腹水成因的85%，病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因。该患者有多年乙肝病毒携带史，腹部B超提示肝硬化可能，腹腔积液。结合病史，诊断上似乎没有悬念：肝硬化并腹水形成。

　　但是腹水的出现是肝硬化患者失代偿期的标志，失代偿期的临床表现主要有：

　　①门脉高压的表现，如脾大、脾功能亢进、腹水等；

　　②肝脏储备功能损害所致的蛋白合成功能降低（包括白蛋白、凝血酶原）、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等；

　　③可出现并发症相关的临床表现。

　　而该患者血常规、血凝常规、血生化等均正常，脾脏未见肿大，这些又与失代偿期不相符。

　　狄仁杰：分析的有道理，看来此案必有隐情，是否考虑了非肝病病因？

　　李元芳：引起腹水的非肝病病因包括恶性肿瘤（如腹膜转移癌）、腹膜结核、心功能不全、肾病综合征等。该患者为年轻人，无肺结核、心脏病、慢性肾炎、糖尿病等病史，无烟酒嗜好，近期无咳嗽、咳痰，无明显消瘦及下肢水肿，查肿瘤标志物均正常，似乎不像肿瘤性及结核性腹水。

　　狄仁杰：先不着急下结论，进一步搜集相关证物，用证据来说话！

　　追踪寻迹解谜团

　　于是，患者又完善了相关检查。

　　心电图示：窦性心动过速。

　　胸腹部CT示：1.右肺中叶及下叶节段性不张，建议治疗后复查，右侧胸腔积液；2.肝左叶体积缩小，提示肝硬化可能，请结合临床；3.胆囊多发结石；4.大量腹水；5.大网膜弥漫性增厚，建议增强。

　　电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。

　　李元芳：大人，以上检查未发现占位性病变，但腹部CT提示大网膜弥漫性增厚，难道这就是关键所在？

　　狄仁杰：说得没错，大网膜是腹膜的组成部分，是连接胃大弯至横结肠的腹膜。大网膜增厚经常由CT等影像学检查而发现，常见于腹膜的原发性和继发性恶性肿瘤，也可见于结核性腹膜炎。腹膜的原发性恶性肿瘤主要包括腹膜间皮瘤、腹膜浆液性癌等，继发性恶性肿瘤主要来源于胃肠道、胰腺或盆腔的肿瘤。

　　李元芳：大人所言极是，我等现在就从腹膜着手，进一步完善腹部CT增强、腹水化验、结肠镜等检查。

　　腹部CT增强：肝脏变形，提示肝硬化，合并大量腹水；胆囊多发结石；大网膜弥漫性增厚，建议进一步检查除外转移及结核。

　　电子结肠镜：未见异常。

　　腹水常规：黄色、混浊，李凡他试验：+++，WBC：500*10^6/L，N：32%，L：68%。

　　腹水生化：腺苷脱氨酶：56.5U/L，乳酸脱氢酶：2018U/L，白蛋白：32.4g/L。

　　腹水抗酸杆菌：未见。

　　真相浮出水面

　　狄仁杰：根据以上证物，是否发现了一些新的线索？

　　李元芳：回大人，问题还是出在大网膜上，腹水分析提示渗出液，但具体性质仍无法明确，现在就要看腹水细胞学检查能否有重大发现。

　　此时，病理科传来重量级证据——腹水病理查见腺癌细胞。

　　李元芳：看来这是癌性腹水了，但癌细胞源自何方？大网膜弥漫增厚究竟是腹膜的原发性肿瘤还是转移性肿瘤不得而知，好不容易找到了重要的证据，但现在线索又断了，这可如何是好？

　　狄仁杰：现在说线索断了还为时尚早，不是还有免疫组化吗？实在不行，还可以行腹膜穿刺活检。

　　李元芳：大人，这免疫组化又是何物？对谜底的揭开到底有多大的作用？

　　狄仁杰：免疫组化，即免疫组织化学技术，又称免疫细胞化学技术，是应用抗原与抗体特异性相结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂显色，以此来确定组织细胞内的抗原，从而对其进行定位、定性及相对定量的研究。它是病理诊断中一种常用的检测手段，也是病理科质量控制中的重要环节。

　　近年来，随着免疫组织化学技术的发展和各种肿瘤细胞特异性抗体的发现和应用，病理医生可以更准确地了解肿瘤细胞的来源，更清楚地判断肿瘤的性质与预后，还可以初步判断化疗和分子靶向药物的适用范围，从而指导临床用药。

　　当了解免疫组化可以判断肿瘤细胞的来源时，李元芳面露喜色，满怀信心联系病理科后，却被告之需要再次抽取腹水进行免疫组化检测。为确保检测有效，李元芳此次抽取了近2000ml的腹水。

　　随着病情分析的深入，案件的真相渐渐浮出了水面。3天后，腹水细胞病理显示：肿瘤细胞核大、核仁明显，呈单个散在、腺管状、小片状排列。免疫组化结果显示：CK7（＋），Calretinin（＋），WT-1（＋），Ki-67（＋约3%），Villin（－），AFP（－），CD10（－），CK20（－）。病理诊断：（腹水细胞块）结合形态及免疫组化结果，考虑恶性腹膜间皮瘤。

　　李元芳：大人成竹在胸，真相终于水落石出！

　　凶犯资料详述

　　狄仁杰：此案甚是罕见，凶犯就是“恶性腹膜间皮瘤”，侦破依赖于病理。

　　李元芳：既然是罕见疾病，那这“恶性腹膜间皮瘤”究竟是什么来头？

　　狄仁杰：恶性腹膜间皮瘤(malignant peritoneal mesothelima，MPM) 又称原发性腹膜间皮瘤。1908年由Miller和Wynn首先报道，是一种起源于腹膜上皮和间皮组织的一种罕见的进展性恶性肿瘤，分为弥漫型和局限型，以前者较为多见；组织学上又将MPM分为上皮样型、肉瘤样型和混合型，以上皮样型最为多见。MPM约占所有间皮瘤的10%-15%，发病率存在地区差异，一般人群中发病率报道约为1-2/100万。

　　李元芳：发病率如此之低，怪不得以前从未遇见！其病因和发病机制又如何呢？

　　狄仁杰：多项流行病学研究显示，接触石棉是MPM的主要致病因素，Haber曾做过较大规模统计发现约有80%的患者有石棉接触史，尤以青石棉致病性最强。无石棉接触史的病例也时有报导，本例患者即无石棉接触史。其它致病因素包括暴露于其它天然纤维或人造纤维、病毒感染、慢性炎症刺激、电离辐射等。

　　目前MPM的发病机制仍不十分清楚，某些抑癌基因的突变以及经典信号通路的激活在MPM的发病机制中可能发挥重要作用。此外，免疫抑制、细胞因子产物的失衡、间皮细胞DNA的损伤、肿瘤血管形成的促进等相关机制，也参与了MPM的发生、发展和转移。

　　李元芳：既然大部分恶性腹膜间皮瘤患者均有石棉接触史，那么临床上是否有一些特异性的症状和体征呢？

　　狄仁杰：非也！MPM起病隐匿，临床表现多样化，缺乏特异性，早期诊断十分困难，出现临床症状时多为晚期，预后极差。症状主要表现为腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、厌食、恶心、呕吐、便秘及体重下降等。60%以上的患者腹水量多且顽固，常为血性渗出液。晚期可出现发热、恶病质、不完全性肠梗阻等。Eltabbakh等的一项回顾性研究发现，15例MPM患者中，表现为腹痛的占40%、腹水占60%、腹胀占73%、腹部或盆腔肿块占93%。

　　李元芳：此病如此罕见，早期诊断又困难，其作案手法与结核性腹膜炎和腹膜转移癌有相似之处，大人又是怎么鉴别的呢？

　　狄仁杰：我们通常从患者的病史、临床表现和影像学检查着手，其中CT等影像学特征有助于MPM的诊断和鉴别诊断。MPM的典型CT特征为腹膜不规则结节样增厚、大网膜呈饼状受累、肠系膜密度增高、腹部脏器浸润、肠壁黏连固定。当CT扫描显示光滑的腹膜增厚、胸腔积液、腹膜外结核者则倾向于结核性腹膜炎诊断，而CT扫描显示腹膜及大网膜结节状改变、明显强化、腹膜后淋巴结肿大融合以及远隔淋巴结转移者则更倾向于腹膜转移癌诊断。

　　MPM的确诊主要依靠病理活检，方式包括：腹水细胞学检查、CT引导下的腹膜活检、腹腔镜或手术探查活检以及恰当的免疫组织化学染色，其中后者对MPM的诊断尤为重要。由于MPM的瘤细胞具有多向分化的特性，病理形态呈多种形式，增加了病理诊断的难度，结合免疫组化则大大提高了病理诊断的准确性。Calretinin（钙网膜蛋白）、CK5/6（细胞角蛋白CK5/6）、WT-1（Wilms肿瘤抗原-1）和D2-40等被认为是间皮瘤的较好阳性标志物。

　　腹水细胞学检查简单易行，但阳性率极低，实际临床意义不大。本例患者通过腹水中查到肿瘤细胞再结合免疫组化而得以确诊，实属难能可贵。

　　李元芳：前面提及腹膜间皮瘤是一种恶性进展性疾病，看来其预后不容乐观啊！

　　狄仁杰：此病凶险，总体预后不良，中位生存期为7.4个月，大多数患者在诊断后1年内死亡，胃肠道和盆腔脏器黏连导致肠梗阻以及并发大量腹水是其主要死因。目前主张以手术为主的综合治疗。多数MPM患者为弥漫性病变，应尽量切除主要病灶；少数局限性病变应尽可能彻底切除。MPM对放疗不敏感，对化疗中度敏感，推荐术后尽早开始腹腔化疗，化疗药物可考虑培美曲塞单药或联合铂类。

　　李元芳：此番多亏大人指点，腹水案才得以顺利完结！

　　狄仁杰：元芳，此次从山重水复到柳暗花明，有没有什么心得体会跟大家分享一下？

　　李元芳：谨记大人教诲：有时去诊治，常常去思考，总是去归纳。恶性腹膜间皮瘤临床罕见，发病隐匿，临床表现无特异性，早期诊断困难，治疗效果欠佳，临床预后较差，确诊最终依赖于病理。因此对于不明原因的腹水、腹痛及腹块等常见临床表现的患者，在排除相关常见疾病后，要警惕腹膜间皮瘤的可能。

　　狄仁杰：元芳棒棒哒，为你点赞！

　　至此，一波三折的腹水案终于告一段落，有道是：疑症虽宜速解谜，临床谨慎莫惶急，审谛唯当覃思定，徵微探究见神奇。欲知后事如何，且听下回分解！

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