白塞病中医病因病机探讨

　　白塞病(Behcet‘sdisease，BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的累及多个系统的以血管炎为病理基础的慢性疾病。在祖国医学中本病多属狐惑病辨证范畴。狐惑之病，始载于汉。张仲景所著《金匮要略。百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》中，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之;蚀于下部则咽干，苦参汤洗之;蚀于肛者，雄黄熏之;病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”对狐惑病的临床表现、狐与惑的概念和治疗方药等均作了论述。张仲景虽然没有明确指出本病的病因病机，但从“目四眦黑，若能食者，脓已成也”以及所采用的方剂来看，本病是感受湿热或热毒之气所致。

探索导致白塞病的“真凶之迷”

　　现代医家通过大量临床实践，对BD的病因进行了新的探讨，认为其发病与嗜食辛辣肥甘、感受湿热外邪、情绪不遂、妇女月经周期、产后郁热、劳倦过度、体质素虚等因素有关。其病机是由于脏腑功能失调，加之过食膏粱厚味、辛辣肥甘、醇酒滋腻，或五志过极，肝郁化火，或肝脾不调，导致湿热蕴结，伏藏于内，遇外感湿热之邪，内外合邪，湿热蕴毒，郁滞血脉，湿热毒瘀上蒸下注于诸窍而发病。[1]依据祖国医学理论，总结BD形成的主要因素以及临床上所表现的证候特点及病变发展的规律，我们认为素体脾虚运化无力是BD发生的根本的内在基础，邪气内舍是BD发病的外部条件，湿热毒瘀胶结是BD的病机关键。

　　1.脾失健运是BD发病的内在基础

　　《内经》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”所谓正气，是指各脏腑组织的机能活动及其抗病能力，脾胃所化生的水谷精微是其赖以存在的物质基础，没有营养物质，也就无所谓“正气”。脾主运化，既能运化水谷，又能运化水液。倘若素体脾虚，运化无力，精、气、血、津液化生乏源，正气虚衰，邪气乘虚而入，即可导致疾病发生。脾虚不能运化水液，“水反为湿，谷反为滞”，正如《素问。至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥而恶湿，脾虚则易感受湿邪，湿邪最易伤脾，脾虚又易生湿，内湿外湿，同气相求，相互为引，则尤易导致湿热为病。故薛生白在《湿热病篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”陈无择言：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”所以，脾虚是湿浊致病的病理基础。同时，脾胃属土，同居中焦，通连上下，为一身气机升降的枢纽。李东垣在《脾胃论》中指出：“脏腑的升降浮沉，以脾胃为枢纽。”《医门棒喝》亦有“五行之升降……升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右旋”，“升降之机又在脾之健运”的论述。因而，脾气的健运是气机条达、肝正常疏泄的保障。脾失健运，湿浊内生，湿为有形之邪，阻遏气机，则清阳不升，浊阴不降，进而影响到肝之疏泄条达，形成“土壅木郁”。而肝之疏泄与脾之健运是相辅相成的，如《素问。宝命全形论》言：“土得木而达”。肝疏泄失司，则继而又影响到脾之健运，加重了水湿的留滞。《诸病源候论。伤寒病诸候下。伤狐惑候》在论述狐惑的病因时云：“皆湿毒所为也”，可见湿邪在BD的发病中起重要作用。因此，脾失健运是BD发病的内在基础。

　　2.邪气内舍是BD发病的外部条件

　　《金匮释义》云：“狐惑病者，亦是湿热蕴毒之病。”崔光革[4]认为BD大多不外两型，一为脾经湿热，二为肝经湿热。湿热之邪，可由外感、内生而成。外感湿热的形成，有因湿邪蕴遏不解而生湿热者，有因寒湿从阳化热变生湿热者，亦有湿与热邪相合而成者。外感湿热多与时令气候有密切关系，患者多暑季冒雨涉水，加之坐卧湿地，暑湿相感，客于人体，热蒸湿动，流注经络，攻于脏腑。内生湿热，往往“直趋中道”，以脾胃为病变中心，多因饮食不节，如恣食肥甘生冷，或饥饱失常、劳倦过度损伤脾胃，运化失职，精微不得转输，停聚而成;或素体阳虚，湿浊内盛，蕴而化热;或平素嗜食肥甘醇厚辛辣之品，碍胃滞脾，食物不归正化，反生湿浊热毒。“毒，邪气蕴结不解之谓也”，湿热毒邪内蕴脾胃，浸渍肝经，或情志不调，气机抑郁失于调达，或暴怒伤肝，气失疏泄，气郁化火生热，并因气机不畅，木不疏土，脾胃失调，饮食不化，湿浊内生，则肝火湿邪相合。湿为阴邪，属性粘腻，为病缠绵，善阻气机，阳气被遏，不得宣通，可以内生火热;热为阳邪，热毒炽盛，脏腑气机失于宣畅，水液不得宣通，聚滞而为水湿。热遇湿则郁遏而不宣，湿逢热则蒸腾而弥漫，两邪相互裹结，比单纯的湿邪或热邪发病严重而迅速，如薛生白所云：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿热互为因果，如油入面，尤为难解。加之内外之湿热相引，同气相求，湿热之邪流连，难以速去。这也是BD缠绵难愈、反复发作的原因所在。

　　3.湿热毒瘀胶结为BD的病机关键

　　BD的主要病理变化为湿热毒瘀胶结。湿之形成责之于湿从外袭，或脾虚生湿，或气化不利内生痰湿，内外相合，湿注经脉骨节。湿为阴邪，与寒热诸邪相合，从阳化热或郁而化热，湿热内生，胶结日久不解，郁结为毒，湿热毒邪交织于一体，痹阻经络，着于筋脉。若湿热毒邪蕴结不解，势必伤及正气，更易招致外邪而成虚实夹杂之患，使邪盛正虚而成难解之势。湿热蕴结，湿热不除，与气血相搏，阻碍气化生机，导致湿浊、热郁瘀滞脉络则成瘀，正如明代医家赵献可所言：“湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊”。热毒必伤阴耗气，气虚行血无力则血液瘀滞，加之湿邪阻于血络，气血运行不畅则更容易导致瘀血之证[3]。病久耗损肝肾之阴，常可导致心烦、口渴、舌红、脉细数等阴虚内热的见证，阴虚内热与气血互结则成瘀[4];病久阴损及阳，出现脾肾阳虚证，阳气不足则阴寒内盛，寒凝而引起血瘀。湿热毒瘀相互蕴结，相互影响[5]。湿热胶结，阻滞经脉气血，则瘀血内生或加重，瘀血又进一步阻遏气机，使气机不畅，气不化津反而成湿，或气机不畅，郁而化热。诸种因素终致湿热毒瘀胶结不解，深入经络，攻于脏腑，气血逆乱，邪循经脉流注，以致上下俱见蚀烂溃疡。

　　综上所述，本病的病理机制为本虚标实，实多于虚，病位在肝脾二脏。基本病机为脾失健运，导致湿热内生或外感，蕴结成毒，郁滞血脉。湿热毒瘀胶结，循经上攻致口腔溃疡、目赤肿痛，下注于二阴则出现外阴溃疡。根据临床表现，结合文献分析，笔者认为湿热毒瘀应为本病的病机关键，且贯穿于疾病始终。

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（实习编辑：吴春丽）