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取消关注骨关节炎(OA)是一种以炎症、软骨丢失和骨重塑为典型特征的慢性疾病,是导致残疾和生活质量降低的主要原因。其膝关节常常受累,45岁以上成年人中约有三分之一的人有膝关节OA(KOA)。
X线,诊断OA必不可少!
X线检查为诊断骨关节炎的“金标准”。在X线片上OA的三大典型表现为:受累关节非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀,关节内可见游离体,甚至关节变形[1-2]。OA的诊断可见表1。
表1 KOA的诊断标准
指南推荐,6大药物治疗
治疗上OA管理指南建议药物治疗如下:
1.非甾体类抗炎药物(NSAIDs):是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物乜。包括局部外用药物和全身应用药物。
2.镇痛药物:对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者,可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。
3.关节腔注射药物:可有效缓解疼痛,改善关节功能。但该方法是侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作。
(1)糖皮质激素:起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响,建议每年应用最多不超过2~3次,注射间隔时间不应短于3-6个月。
(2)玻璃酸钠:可改善关节功能,但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议,建议根据患者个体情况应用。
(3)医用几丁糖:可以促进软骨细胞外基质的合成,降低炎症反应,调节软骨细胞代谢;具有黏弹性,缓吸收性,可作为关节液的补充成分,减缓关节炎进展,减轻关节疼痛,改善功能,适用于早、中期OA患者,每疗程注射2-3次,每年1-2个疗程。
(4)生长因子和富血小板血浆:可改善局部炎症反应,并可参与关节内组织修复及再生;但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究,临床上对有症状的OA患者可选择性使用。
4.缓解OA症状的慢作用药物(SYSADOAs):包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。
5.抗焦虑药物:可应用于长期持续疼痛的OA患者,尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者,可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的。
6.中成药:包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。
用了NSAIDs,骨关节炎加重了?
然而,这些药物对结构进展的长期影响尚不清楚。KOA的结构性进展与疼痛症状的逐渐恶化有关[3-5]。大多数指南建议在核心治疗后使用镇痛药作为一线干预措施。NSAIDs、环氧化酶-2(COX-2)抑制剂是最常用的镇痛药。镇痛对KOA结构的影响尚不清楚。少数体外研究的证据表明,一些NSAIDs可能抑制软骨基质的合成,从而促进OA的发展。
近期一项研究[6]发现在KOA患者中,与不使用NSAIDs的患者相比,使用NSAIDs治疗的患者膝关节内侧最小关节间隙宽度(mJSW)减小,从而导致骨关节炎进展。
该研究是纳入了4796名KOA患者的多中心、观察性队列研究,排除了有炎症性关节炎的参与者,包括类风湿关节炎(RA)、痛风或银屑病关节炎(PsA),以及膝关节相关损伤和/或手术史。
在基线、12、24、36、48、72和96个月随访时,每年获取双侧站立后前屈曲膝关节固定片。测量膝关节内侧mJSW,X线片用Kellgren-Lawrence(K-L)分级标准对OA进行评分,K-L≥2表示存在KOA。
研究调查了KOA患者在8年内使用的药物,共有7种,分别是NSAIDs(14.7%)、抗组胺药(10.4%)、他汀类药物(27.4%)、抗高血压药(15.0%)、抗抑郁、焦虑、精神药(14.0%)、骨质疏松症相关药物(10.9%)和糖尿病相关药物(6.9%)。
在7种特定药物类别中,与目前未使用NSAIDs的患者相比,使用NSAIDs的患者mJSW减少了0.042mm(β=0.042,95%CI 0.08-0.0004,P=0.048)。
对于其他镇痛剂,未观察到任何显著关联,包括对乙酰氨基酚(β=-0.043、95% CI -0.12~0.03,P=0.25)、COX-2抑制剂(β=-0.046、95%CI -0.13~0.035、P=0.27)和皮质类固醇(β=-0.006,95%CI -0.06~0.04,P=0.81)。
其他类型的药物也没有表现出任何关联,包括骨质疏松症药物(β=0.01,95%CI -0.05~0.07,P=0.75)、他汀类药物(β=-0.034,95%CI -0.08~0.01, P=0.11)、抗组胺药(β=0.03,95%CI -0.03~0.09,P=0.30)、抗抑郁药 (β=-0.048,95%CI -0.10~0.01,P=0.095)和糖尿病药物 (β=-0.02, 95% CI -0.05~0.1, P=0.56)。
此外,没有观察到心血管药物的关联,包括β阻滞剂(β=-0.02,95%CI -0.07~0.03,P=0.38)、血管紧张素转化酶抑制剂(β=-0.015,95%CI -0.06~0.03,P=0.53)、血管紧张素受体阻滞剂(β=0.026,95%CI -0.03~0.08,P=0.35)和钙通道阻滞剂 (β=-0.04,95%CI -0.09~0.01, P=0.11)(见表2)。
这就奇怪了,NSAIDs作为治疗OA的一线药物,居然导致OA疾病进展!是为什么呢?
Driban等[7]人研究报道发现,坚持使用NSAIDs36个月的KOA患者,与不使用NSAIDs相比,内侧关节间隙宽度(JSW)在左右膝关节均减小。另一项研究[8]发现,在4年的时间里,经常使用NSAIDs的患者(与不经常使用的患者相比)JSW减小,尽管这种关系没有统计学意义。然而该项研究超越了这些研究,在96个月的随访中检验了目前NSAIDs的使用和mJSW变化之间的关系。
来自体内和体外研究的证据表明,特异性NSAIDs可能通过作用于参与硫酸软骨素[9]生物合成的酶来抑制基质蛋白多糖[10]合成,从而导致软骨细胞的易损性增加和软骨变性。
然而该结果仍需要进一步研究,以临床试验数据证实这些发现。所以,OA患者目前仍要根据医生建议好好用药,切不可自行停药。
参考文献:
[1]Ahman R,Asch E,Bloch D,et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum,1986,29(8):1039-1049.
[2]Altman R,Alarcrn G,Appelrouth D,et al.The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis ofthe hip[J].Arthritis Rheum,1991,34(5):505-514.
[3]Raynauld J-P, Martel-Pelletier J, Berthiaume M-J et al. Long term evaluation of disease progression through the quantitative magnetic resonance imaging of symptomatic knee osteoarthritis patients: correlation with clinical symptoms and radiographic changes. Arthritis Res Ther 2005;8:R21.
[4]Raynauld J-P, Martel-Pelletier J, Berthiaume M-J et al. Quantitative magnetic resonance imaging evaluation of knee osteoarthritis progression over two years and correlation with clinical symptoms and radiologic changes. Arthritis Rheum 2004;50:476–87.
[5]Neogi T, Felson D, Niu J et al. Association between radiographic features of knee osteoarthritis and pain results from two cohort studies. BMJ 2009;339: b2844.
[6]Perry TA, Wang X,Nevitt M,et al.Association between current medication use and progression of radiographic knee osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative[J].Rheumatology (Oxford) ,2021.
[7]Driban JB, Lo GH, Eaton CB et al. Exploratory analysis of osteoarthritis progression among medication users:data from the osteoarthritis initiative. Ther Adv Musculoskelet Dis,2016;8:207-19.
[8]Lapane KL, Yang S, Driban JB et al. Effects of prescription nonsteroidal antiinflammatory drugs on symptoms and disease progression among patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2015;67:724-32.
[9]Brandt KD. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on chondrocyte metabolism in vitro and in vivo.Am J Med 1987;83:29-34.
[10]Hugenberg ST, Brandt KD, Cole CA. Effect of sodium salicylate, aspirin, and ibuprofen on enzymes required by the chondrocyte for synthesis of chondroitin sulfate. J Rheumatol 1993;20:2128-33.