当痛风与肾功能损害不期而遇，应当如何应对？

　　痛风患者常合并慢性肾功能损害或泌尿系结石，这类患者的用药是临床的难点，也是我们存在困惑的地方。这里与大家讨论，当痛风与肾功能损害不期而遇。

　　01 痛风人群慢性肾脏病及泌尿系结石发病率

　　2015年英国的一项meta分析入组了17项临床研究，其中关于慢性肾脏病7项、泌尿系结石8项、同时分析了慢性肾脏病及泌尿系结石2项。

　　结果显示，痛风人群慢性肾脏病（慢性肾脏病3期以上，肾小球滤过率eGFR< 60mL/min/1.73m2）发病率为24%，远高于非痛风人群的8.5%，校正OR值为2.41；泌尿系结石的发病率为14%，校正OR值为1.77。

　　注：OR值，即比值比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值，即相对危险度。

　　02 关于肾功能损害患者痛风急性期管理

　　针对痛风急性期，秋水仙碱在存在肾功能损害患者（eGFR为10~50mL/min/1.73m2 ）应酌情减量（详参照本文第三部分内容）；若患者有更为严重的肾功能损害，则应禁止使用（eGFR<10mL/min/1.73m2）。

　　高剂量的非甾类抗炎药（NSAIDs）即使在有中度肾损伤的患者中也应该禁用。

　　根据临床经验，糖皮质激素对于肾功能损害患者痛风急性期治疗是安全并且有效的，尤其是在不能使用秋水仙碱和NSAIDs的情况下。但是目前并无随机双盲临床试验证实以上临床经验。

　　在只有1-2个关节炎症的情况下，推荐可进行关节腔注射曲安奈德（大关节40mg，小关节10~20mg）治疗；7-14天口服泼尼松则是针对多关节炎或者无法进行关节腔穿刺的情况。

　　03 如何进行肾功能损害患者降尿酸的预防性抗炎？

　　对痛风伴肾功能损害的患者使用秋水仙碱或NSAIDs进行预防性抗炎应格外小心。因为秋水仙碱的毒性（尤其是肌肉毒性）会增加，而NSAIDs可能会进一步恶化急性、慢性肾损害。预防性使用低剂量的秋水仙碱，并且依照肾功能调节剂量，被认为要优于预防性使用低剂量NSAIDs。

　　在痛风预防性抗炎治疗中，基于慢性肾脏病患者的药代动力学数据，秋水仙碱剂量应作如下调整：

　　1.对于轻度肾功能不全者（eGFR>60mL/min/1.73m2）建议无需减量（500μg，每日1~2次）；

　　2.但对于eGFR 30~60mL/min/1.73m2的患者，用量不应该超过500μg，每日一次；

　　3.对于eGFR 10~30mL/min/1.73m2的患者，每2~3天的剂量不应超过500μg；

　　4.如果eGFR<10mL/min/1.73m2则不应使用。

　　虽然通常建议任何程度的肾功能不全者均应避免使用NSAIDs，但是事实上目前的数据显示没有证据支持低剂量的NSAIDs会对中重度肾功能不全者造成进一步损害，OR值为0.96。

　　04 肾功能损害/泌尿系结石患者的降尿酸治疗

　　1.别嘌醇

　　泌尿系结石不是别嘌醇的用药禁忌。而肾功能损害患者，别嘌醇的起始剂量及最高日剂量应根据肾功能进行调整。

　　别嘌醇最高日剂量调整：

　　存在肾功能损害但eGFR >20mL/min/1.73m2者，日使用剂量不应大于600mg；

　　eGFR 10~20mL/min/1.73m2者，日使用剂量不应大于200mg；

　　eGFR <10mL/min/1.73m2者，日使用剂量不应大于100mg。

　　2.非布司他

　　泌尿系结石不是非布司他的用药禁忌；

　　轻中度肾功能损害，eGFR≥30mL/min/1.73m2者，无需调整药物剂量；

　　重度肾功能损害，eGFR< 30mL/min/1.73m2者，非布司他最高日剂量不应超过40mg。

　　3.苯溴马隆

　　苯溴马隆对于存在中重度肾功能损害、泌尿系结石患者，禁用苯溴马隆。

　　参考文献：

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　　[10].UpToDate临床顾问.